Les patients diabétiques hypertendus ont un risque accru de maladies cardiovasculaires. Les recommandations, aussi bien européennes que françaises, proposaient jusqu’à récemment un objectif de pression artérielle (PA) < 130/80 mm Hg, soit plus bas que dans la population générale. La publication récente de la relecture des recommandations européennes de 2007 souligne toutefois le manque de niveau de preuve pour soutenir cet objectif, exception faite du patient microalbuminurique. Elles proposent ainsi de débuter un traitement antihypertenseur pour des valeurs > 140/90 mm Hg et de baisser les PA, mais sans fixer d’objectifs pour des valeurs entre 130 et 140 mm Hg.

L’étude ACCORD-Blood Pressure publiée après cette analyse a comparé deux stratégies de traitement chez 4 733 diabétiques de type 2 suivis 5 ans : celle d’un traitement intensif avec une valeur cible de pression artérielle systolique (PAS) < 120 mm Hg et celle d’un traitement moins agressif, avec un objectif de PAS < 140 mm Hg. Les conclusions principales de cet essai sont l’absence de différence significative entre les deux groupes sur le critère principal composite de jugement de morbi-mortalité en dépit d’objectifs tensionnels atteints. La réduction des accidents vasculaires cérébraux, mortels ou non, critère secondaire de jugement, est significative. Un nombre plus important d’effets indésirables sérieux liés au traitement, dyskaliémies, hypotensions ou baisse du débit de filtration glomérulaire, est relevé dans le groupe intensif.

La puissance statistique insuffisante de l’essai avec la survenue de seulement 50 % des événements attendus complique l’interprétation des données. Et ce travail ne permet pas de départager entre PAS de 130 et 140 mm Hg. Au final, il pourrait être suggéré de moduler les objectifs tensionnels en fonction du risque cardiovasculaire et d’éviter d’avoir un objectif cible de PAS < 120 mm Hg chez les patients à haut risque cardiovasculaire.

Diabetic patients with hypertension have an increased risk of cardiovascular disease. The European and the French recommendations proposed a blood pressure (BP) goal <130/80 mmHg although there is paucity of evidence to support it. Recently, the reappraisal of the European recommendations of 2007 suggested to initiate antihypertensive treatment when BP is ≥140/90 mmHg whereas initiation of treatment in the high normal values is not sufficiently supported by trials except when microalbuminuria is present. They only recommended pursuing a sizeable BP reduction without indicating a goal which is unproven.

The ACCORD-Blood Pressure study investigated whether an intensive BP therapy targeting a systolic blood pressure (SBP) <120 mmHg reduced major cardiovascular events in 4733 type 2 diabetes on a 5-year’ follow-up period. The main conclusions were that an intensive BP strategy led to a great reduction of SBP but with no difference observed for the primary outcome of fatal and non fatal major cardiovascular events as compared with <140 mmHg. However, fatal and non fatal strokes (secondary outcomes) were less frequently reported in the intensive group. The incidence of serious adverse events attributable to antihypertensive treatment was higher with the intensive strategy with more dyskaliemia, hypotensions and decrease of glomerular filtration rates in this group.

But a reduced statistical power due to the fact that the event rate observed in the standard-therapy group was almost 50% lower than the expected rate complicated the interpretation of the results. And this trial does not answer to the question whether a SBP <130 mmHg is better than <140 mmHg. Nevertheless, it can be suggested to modulate the BP goal according to the degree of cardiovascular risk and SBP <120 mmHg should be avoided when cardiovascular risk is high.