L'augmentation faible, mais significative du risque de découverte d'un cancer du sein sous traitement hormonal substitutif estroprogestatif et la remise en question récente des bénéfices coronariens de ce traitement ont amené de nombreux auteurs à insister sur la nécessité d'en évaluer le rapport bénéfices/risques avant sa prescription. Cette évaluation est particulièrement importante chez les femmes présentant déjà une augmentation de leur risque de cancer du sein en raison d'une prédisposition génétique, d'un contexte familial, ou d'une mastopathie à risque. Dans ce cadre, il importe d'évaluer le risque absolu de cancer du sein de la patiente, de préciser sa demande, et les symptômes ou syndromes l'amenant à demander un traitement de la ménopause, d'évaluer son risque d'ostéoporose, de passer en revue les différentes possibilités thérapeutiques, qui ne se résument plus à ce jour aux seuls traitements estroprogestatifs, et d'informer loyalement la patiente. Dans cet article nous proposons, en attendant le résultat des essais thérapeutiques en cours, une approche pragmatique, et un arbre de décision pour faciliter les choix partagés du médecin et de la patiente.

The small but significant increase in risk of discovering breast cancer in women with hormone replacement therapy and the recent discussion of coronary benefit of this treatment have led many authors to insist on the necessity to evaluate the benefit/risks ratio before administration. This evaluation is particularly important for women that are already at high risk of breast cancer because of some genetic predisposition, family history or some benign breast diseases. In these cases, it is important to evaluate the absolute risk of breast cancer, to define the patient's needs more precisely, to specify menopausal symptoms; it is also important to evaluate the risk of osteoporosis, to review the various therapeutic possibilities, which are not only estrogen/progestin treatments (there are alternative treatments), and to give the patients honest information. Before obtaining the results of current trials, we are proposing here a pragmatic attitude and a decision algorithm to adopt a therapeutic attitude more easily which will be decided together by both patients and their physicians.