Le traitement des pertes de substances cartilagineuses, véritable challenge, doit non seulement reconstruire durablement le cartilage hyalin, mais surtout être capable de prévenir l'arthrose. Les lésions ostéochondrales surviennent soit dans un cadre traumatique, soit dans le cadre d'ostéochondrites dissécantes. Elles intéressent toutes les surfaces articulaires, mais prédominent au genou et à la cheville. Par principe, le traitement de reconstruction ne s'adresse qu'aux lésions profondes et symptomatiques correspondant aux stades 3 et 4 de la classification de l'International Cartilage Repair Society, excluant la prise en charge des lésions superficielles, des lésions asymptomatiques souvent de découverte fortuite et des lésions en miroir qui entrent dans le cadre des lésions d'arthrose. L'important arsenal thérapeutique, toujours en évolution, d'accessibilité très variable selon les pays et la législation en vigueur, est de deux types : les techniques palliatives de réparation aboutissant à un fibrocartilage et les techniques de régénération visant à obtenir du cartilage hyalin. Les études comparatives sont nombreuses mais rarement d'un niveau scientifique élevé, avec un effet centre quasi-constant. Les indications sont posées en fonction d'algorithmes qui prennent en compte la taille de la perte de substance et la demande fonctionnelle des patients pour les fractures, la vitalité, la stabilité et la taille du fragment pour les ostéochondrites dissécantes. Les fractures de moins de 2 cm² sont traitées soit par des microfractures soit par des greffes ostéochondrales en mosaïque, celles entre 2 et 4 cm² par des microfractures recouvertes d'une membrane ou par une culture de chondrocytes de deuxième ou de troisième génération, et au-delà les lésions géantes relèvent de procédures d'exception (allogreffe, autogreffe du condyle postérieur, culture de chondrocytes sur un support 3D). Les ostéochondrites dissécantes stables à cartilage articulaire fermé peuvent être simplement surveillées ou relever de perforation en cas de vitalité douteuse. Les ostéochondrites dissécantes à cartilage articulaire ouvert relèvent d'une fixation « plus » si leur vitalité est conservée, sinon elles sont traitées de manière comparable aux defects des fractures ostéochondrales.