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Cartographie des risques a priori. Sécurisation de la transfusion d’un produit sanguin labile, dans un établissement de santé : de sa réception à son administration - 28/11/13

Doi : 10.1016/j.tracli.2013.09.001 
E. Bertrand a, R. Lévy b, D. Boyeldieu a,
a Hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France 
b Hémovigilante, hôpital Ambroise-Paré, AP–HP, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92104 Boulogne cedex, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

À la suite d’un accident transfusionnel ABO par administration d’un concentré de globules rouges (CGR), une analyse de risques a priori est entreprise dans un établissement de soins. Le champ de l’analyse va de la réception du produit sanguin labile (PSL) dans le service de soin à son administration. L’analyse permet d’identifier les situations dangereuses et d’évaluer les risques afin d’apporter des mesures correctives (prévention ou protection) pour ramener le système à un niveau de risque acceptable. Le concept innovant d’analyse de risque a priori dans le domaine médical permet une extension de l’analyse de cet acte transfusionnel dans d’autres établissements ; il permet également une extension du déploiement de cet outil à d’autres actes de soins.

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Abstract

Following an ABO accident after transfusion of red blood cells, an a priori risk analysis study is being performed in a hospital. The scope of this analysis covers from the reception of the blood product in the medical unit to its administration. The risk analysis enables to identify the potentially dangerous situations and the evaluation of the risks in order to propose corrective measures (precautionary or protective) and bring the system back to an acceptable risk level. The innovative concept of an a priori risk analysis in the medical field allows the extension of the analysis of this transfusion risk to other hospitals. In addition, it allows the extension of the use of this approach to other medical fields.

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Mots clés : Cartographie des risques, Risque transfusionnel

Keywords : Risk analysis study, Transfusion risk


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Vol 20 - N° 5-6

P. 458-468 - décembre 2013 Retour au numéro
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