Le caractère inexpliqué d’un exsudat n’est admis qu’après avoir réalisé un examen clinique exhaustif incluant une étude précise de l’anamnèse, une analyse rigoureuse du liquide pleural (cytologique, bactériologique et biochimique) et une imagerie de la plèvre incluant un scanner thoraco-abdominal avec injection et, selon l’orientation clinique, une tomodensitométrie à émission de positons. Dès lors, il est habituellement aisé de rattacher un exsudat à une insuffisance cardiaque traitée par des diurétiques, une tuberculose pleurale, une pleurésie néoplasique, une pleurésie associée à une maladie systémique, une pleurésie iatrogène. En l’absence d’orientation diagnostique, la thoracoscopie reste l’examen de référence (sensibilité comprise entre 90 et 100 % pour les étiologies tuberculeuses et cancéreuses) même si le contexte clinique est jugé rassurant. Néanmoins, 15 à 20 % des exsudats demeurent inexpliqués après thoracoscopie mais se révèlent être secondairement de nature néoplasique, justifiant une surveillance clinique et la répétition au besoin la thoracoscopie.

In unexplained exudates, clinical approach is fundamental, supplemented by pleural liquid analysis and imaging, possibly metabolic.

Further analysis can be performed depending on the context: desaminase adenosin (ADA), in case of suspicion of tuberculosis, or autoantibodies, in case of systemic disease (systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis). In the absence of diagnostic, thoracoscopy remains the gold standard even if the clinical context is considered reassuring. It has excellent sensitivity (90 to 100%) depending on pleural disease concerned.

Negative thoracoscopy warrants clinical monitoring, and may need repetition.