Bien que peu étudiées en anesthésie, les erreurs médicamenteuses semblent malgré tout fréquentes et potentiellement graves, en raison de la faible marge thérapeutique des produits employés. Leur caractère évitable les rend inacceptables aux yeux du public. Tout contribue donc à faire de leur prévention une priorité en matière de gestion des risques. Cependant, alors qu’il ne fait aucun doute que la compétence professionnelle fondée sur la connaissance et la vigilance joue un rôle fondamental en matière de sécurité des patients, de nombreux travaux souvent conduits en dehors du champ de l’anesthésie, indiquent que l’environnement de travail pourrait influencer de manière décisive la fiabilité du processus médicamenteux. Par ailleurs, une prévention efficace des erreurs ne peut se concevoir que si leur étiologie est bien comprise. C’est dans le but d’initier une réflexion collective au sein des structures réalisant des anesthésies que la SFAR a élaboré des recommandations pour la prévention des erreurs. Leur objectif est notamment de nous faire prendre conscience qu’en la matière, être professionnel est une condition nécessaire mais cependant pas suffisante. En effet, la sécurité des patients ne pourra être améliorée qu’en ayant la capacité de porter sur nos processus un regard critique tout en évitant de ramener systématiquement l’origine des erreurs à une problématique de personnes.

Philippe Garnerin, Responsable Qualité, SAR Hôpitaux Universitaires, Genève