Chez le patient diabétique insulinotraité, l’objectif thérapeutique est de maintenir à long terme un strict contrôle glycémique (HbA1_c ≪ 6,5-7 % ou moins), tout en se rapprochant du profil physiologique de la sécrétion d’insuline, c’est-à-dire une sécrétion basale suffisante pour maintenir l’homéostasie glycémique et une réponse postprandiale à la prise alimentaire. Ceci représente un véritable challenge pour le clinicien dans la mesure où les insulines humaines conventionnelles souffrent de plusieurs limites : une absorption lente et un pic tardif pour les insulines d’action rapide, un pic retardé mais souvent gênant pour les insulines d’action intermédiaire ou à longue durée d’action. De plus, ces insulines se caractérisent par une extrême variabilité intra et interindividuelle compliquant la tâche des patients pour l’adaptation des doses journalières, même ceux bien éduqués qui appliquent les consignes du personnel soignant. Ces limites et variations imprévisibles de l’action de ces insulines sont responsables d’un risque accru d’épisodes hypoglycémiques, tant entre les repas qu’en période nocturne. La conséquence en est souvent un contrôle glycémique insuffisant chez les patients diabétiques de type 1, et cela contribue également au recours généralement trop tardif à l’insulinothérapie chez les patients diabétiques de type 2 en échec des antidiabétiques oraux. Cette variabilité et la non-reproductibilité de l’action pharmacodynamique des insulines conventionnelles s’expliquent par de nombreux facteurs endogènes et exogènes décrits dans cet article. La mise à disposition d’analogues rapides (insulines lispro, aspart et glulisine) et d’analogues de longue durée d’action (insulines glargine et détémir) de l’insuline humaine, aux propriétés pharmacocinétiques améliorées, avec une moindre variabilité et une meilleure reproductibilité, devrait permettre d’atteindre plus facilement des objectifs glycémiques stricts chez les patients insulinotraités. Les principales caractéristiques pharmacocinétiques et pharmacodynamiques de ces nouveaux analogues de l’insuline humaine sont présentés et discutés selon le niveau de variabilité intra et interindividuel. Cette moindre variabilité devrait permettre de renforcer les schémas insuliniques « physiologiques » de type basal-bolus, mais également d’envisager de nouvelles approches et stratégies thérapeutiques, tant chez les patients diabétiques de type 1 que de type 2.

The therapeutic goal in insulin-treated diabetic patients is to maintain on the long-term a tight glucose control (HbA1_c ≪ 6,5-7% or less) through an insulin regimen which “mimic” the physiological insulin profile: a basal insulin secretion to maintain glucose homeostasis and an acute post-prandial secretion in response to meal intake. Such goal represents a challenge for the clinician as conventional human insulins have major drawbacks: slow absorption and too late peak with regular insulins, delayed peak and often occuring at an unwanted time with intermediate and long-acting insulins. Furthermore, these insulins are characterised by a large within- and between-subjects variability, which complicate patients’task to self-adapt their daily doses, even for those well educated and compliants. These limitations and unpredictable variations in insulin action are responsible for an increased risk of hypoglycemic events, between meals as well as during the night period. As a consequence, glucose control is frequently insufficient in type 1 diabetic patients, and these limitations may contribute also to the delayed initiation of insulin therapy in type 2 diabetics when oral antidiabetic agents fail. This variability and the non-reproducibility of the conventional insulin pharmacodynamics are explained by several exogenous and endogenous factors describe in this review. Availability of new short-acting (lispro, aspart and glulisine) and long-acting analogs (glargine, detemir) of human insulin, with improved pharmacokinetic characteristics, and a lesser variability and better reproducibility, should facilitate a tight glucose control in insulin-treated patients. The main pharmacokinetic and pharmacodynamic characteristics of these new insulin analogs are presented and discussed in the light of there intra- and inter-individual variability. Their reduced variability should permit to reinforce near “physiological” insulin regimen such as “basal-bolus” technique and to consider new approaches and therapeutic strategies in type 1 and type 2 diabetic patients.