La fibrinolyse intraveineuse par rtPA, administrée moins de 4,5h après le début des symptômes d’un infarctus cérébral aigu, constitue une avancée thérapeutique majeure avec une diminution de la mortalité et du handicap, malgré le risque d’hémorragie intracérébrale symptomatique. La population cible est estimée à environ 10 %, et il est essentiel, d’une part, de faire bénéficier du traitement les éventuels candidats, d’autre part, d’augmenter le nombre de patients traités. Pour augmenter ce nombre, il faut tenter d’améliorer la connaissance de la population des AVC, de réduire les délais pré et intra hospitaliers et de mieux sélectionner les patients. Ainsi, certains patients de plus de 80 ans, ou ceux un déficit estimé mineur peuvent bénéficier de la fibrinolyse. Pour augmenter le délai du traitement, et ne pas garder une horloge rigide, il s’agit d’identifier, avec des outils performants, les patients pouvant bénéficier au mieux de la fibrinolyse. Le concept du mismatch entre la sévérité clinique ou de l’hypoperfusion et la taille de l’infarctus semble particulièrement prometteur.

Thrombolytic therapy with intravenous recombinant tissue plasminogen activator within 4.5h of onset of acute ischemic stroke is associated with a significant increase in survival free of disability, despite an early excess of symptomatic intracranial haemorrhage. About 10% of whole population could benefit of this treatment and it is crucial to treat all eligible patients and to treat more patients. To increase the number of treated patients, population has to be informed about symptoms of stroke and it is necessary to improve the quality of stroke care and reduce treatment delays. Treatment might be beneficial in some minor stroke or patients older than 80 years. To increase the time window after 4.5h, we have to select acute ischemic stroke patients who could benefit of this treatment. The clinical-diffusion or perfusion–diffusion mismatch has been suggested as a useful tool.