Le vertige traduit, dans la majorité des cas, une atteinte unilatérale aiguë du système vestibulaire, bien souvent des canaux semi-circulaires périphériques, plus rarement du système vestibulaire central, pour l'essentiel dans les noyaux vestibulaires bulbaires et l'archéocervelet. Une cause brutale donne des vertiges ; la même cause mais progressive donne un déséquilibre. La neuroplasticité cérébrale, l'arme suprême de la thérapeutique, est le piège de la clinique. Les déséquilibres semblent être la conséquence d'une atteinte progressive du système vestibulaire périphérique ou central : un schwannome du nerf vestibulaire, une atteinte minime ou progressive des noyaux vestibulaires ou du cervelet ou une atteinte minime des canaux semi-circulaires ou des systèmes centraux ; il peut s'agir d'une atteinte bilatérale, comme une atteinte ototoxique, ou d'une atteinte du système otolithique. Parfois, il s'agit d'une atteinte multisensorielle comme souvent chez le sujet âgé. Il peut s'agir d'un vertige très bref, de quelques secondes, toujours moins d'une minute, paroxystique (évoluant comme une vague), avec une latence de quelques secondes, un maximum, un paroxysme atteint en dix secondes, bien souvent positionnel. Ce vertige positionnel paroxystique bénin représente 34 % des vertiges et des déséquilibres ; il est la conséquence de dépôts d'otolithes venant de l'utricule dans un des canaux semi-circulaires. Le patient peut être guéri immédiatement par une manœuvre thérapeutique. La récidive est possible. Plus d'un patient sur 20 aura eu, une fois au moins dans sa vie, l'expérience d'un vrai vertige de ce type. Dans d'autres cas, le vertige est accompagné de bourdonnements d'oreille, d'une surdité, de plénitude d'oreille ; c'est la classique maladie de Menière et ses nombreux diagnostics différentiels appelés, de façon aujourd'hui démodée, syndromes méniériformes. Parfois, il s'agit d'un très grand vertige rotatoire qui dure des jours et des jours et l'on évoque avant tout une névrite vestibulaire. Ce diagnostic moins bien connu, sorte de syndrome de Guillain-Barré du nerf vestibulaire, mérite toute notre attention car il répond à des thérapeutiques médicamenteuses complètement différentes de celles de la maladie de Menière, auxquelles s'ajoute désormais une rééducation de l'équilibre. Il peut s'agir parfois d'un déséquilibre et parfois encore d'une peur de perdre l'équilibre, où la rééducation vestibulaire et la psychothérapie comportementale prennent leur place. Le vertige est donc un monde diagnostique très hétéroclite aux solutions thérapeutiques très différentes. Les pièges diagnostiques d'une classification exagérée sont partout.