L'échange plasmatique (EP) est une technique d'aphérèse non sélective qui peut être réalisée par filtration ou centrifugation permettant l'épuration rapide de substances pathogènes de haut poids moléculaire. Un traitement immunosuppresseur est en général associé pour réduire l'effet rebond de la substance épurée. Des solutés de substitution comme l'albumine humaine et les macromolécules sont nécessaires pour compenser l'extraction plasmatique. La compensation par le plasma viroatténué est réservée uniquement au traitement des microangiopathies thrombotiques ou lors de risque de saignement car ce produit est très allergène et coûteux. L'objectif de traitement pour une séance d'EP doit être compris entre une et une fois et demie le volume plasmatique du patient estimé à 40 ml/kg de poids corporel. L'anticoagulation est au mieux assurée par le citrate. Les complications des EP sont assez rares d'après le Registre français d'hémaphérèse. Le niveau de preuve d'efficacité des EP en néphrologie est variable d'une pathologie à l'autre. Le syndrome de Goodpasture, les vascularites à anticorps anticytoplasme des polynucléaires neutrophiles lorsque la créatinine plasmatique est supérieure à 500μmol/l et les microangiopathies thrombotiques représentent les meilleures indications des EP en néphrologie. Lors de la transplantation rénale, on peut proposer les EP lors de protocoles de désensibilisation human leukocyte antigen (HLA) ou de greffe ABO-incompatible. Après la greffe rénale, les EP sont indiqués dans le traitement des rejets aigus humoraux et en cas de récidive de hyalynose segmentaire et focale primitive sur le greffon. Les EP sont également proposés dans les cryoglobulinémies et la périartérite noueuse. L'hémodialyse avec des membranes de très haute perméabilité ont tendance à remplacer les EP dans la tubulopathie myélomateuse. La place des EP n'est pas formellement démontrée dans le traitement du lupus sévère et le syndrome des anticorps antiphospholipides. Il n'y a pas d'indication des EP dans le traitement des sclérodermies ou des fibroses systémiques néphrogéniques. Des techniques d'aphérèse plus sélectives comme l'immunoadsorption sont actuellement proposées pour remplacer les EP.