Réponses - 02/06/12

Doi : 10.1016/B978-2-294-09674-7.00033-8

1	*b, d*.Le flux est arrêté pendant les contractions utérines, le repos augmente de 10 % le flux sanguin total. Il n’est donc pas constant.
2	*a, c, e*.Le canal artériel et le foramen ovale sont des shunts droite-gauche. Les deux ventricules sont en série et assurent chacun 50 % du débit cardiaque.
3	*a, e*.L’oxygène a une excellente affinité pour l’hémoglobine fœtale, le taux d’hémoglobine fœtale est élevé, c’est l’effet Bohr qui favorise le passage de l’oxygène.
4	*a, d, e*.La glycémie maternelle est plus élevée que la glycémie fœtale.
5	*a, d*.Le placenta est un organe endocrinien incomplet, il ne peut effectuer la synthèse du cholestérol : il est obligé d’utiliser celui de la mère; il ne peut fabriquer ni androgènes ni œstradiol directement.
6	*b, c, d, e*.Le taux d’hCG baisse après le 2^e mois.
7	*b, c*.C’est une hormone polypeptidique qui augmente la synthèse protéique, son taux n’est qu’un indice du fonctionnement placentaire et non de la vitalité fœtale.
8	*a, b, d*.L’ocytocine hypophysaire ne déclenche pas le travail à terme. L’ovaire fœtal ne peut synthétiser que de la DHEA. Les œstrogènes ne sont fabriqués que par l’unité fœto-placentaire.
9	b.Le surfactant n’est à un taux suffisant qu’à 34 semaines. L’insuline diminue sa synthèse ainsi que la souffrance fœtale. Les bêtastimulants n’ont pas d’action.
10	*a, b, e*.Les corticoïdes sont sans effet sur les mouvements respiratoires, les barbituriques les diminuent.
11	*a, c, d, e*.Les prostaglandines sont synthétisées par la déciduale et les membranes amnio-choriales.
12	*a, c, d, e* .Le décubitus latéral gauche ne diminue pas le tonus de base.
13	*a, b, c*.Pendant l’expulsion, la circulation artérielle utérine est interrompue ainsi que la circulation intervilleuse; pendant le travail normal, PO₂ et pH du fœtus ne bougent pas.
14	*a, c, d*.L’hyperventilation provoque au contraire une alcalose respiratoire.
15	*b, d, e*.Il y a au contraire hypertension artérielle et vaso-constriction dans les territoires digestifs.
16	*a, d*.La fermeture du foramen ovale est due aussi à l’augmentation du retour sanguin par les veines pulmonaires, ce qui augmente la pression dans l’oreillette gauche.L’inversion du canal artériel qui devient gauche, droit, l’expose à une PO₂ élevée, ce qui déclenche une vaso- constriction forte. Le travail myocardique augmente de façon importante puisque désormais chaque ventricule assure 100 % du débit cardiaque au lieu de 50 %.
17	Le canal d’Arantius permet à 20 à 30 % du sang oxygéné de la veine ombilicale de court-circuiter le passage hépatique et de rejoindre directement le cœur gauche au travers du foramen ovale. Le sang provient à 98 % de la veine ombilicale et pour 2 % seulement de la veine porte.
18	Le débit horaire moyen d’échanges hydriques entre la mère et le fœtus peut atteindre 3 litres et demi par heure. C’est le gradient osmotique qui règle la diffusion de l’eau.

1	Contractions utérines, écoulement de liquide, inquiétude maternelle.
2	Des vésicules herpétiques, des condylomes, des cicatrices périnéales importantes, des leucorrhées évoquant une infection des voies génitales basses, des signes de mutilation sexuelle.
3	*a, b, c, d*.Le choix entre voie haute et voie basse dépend souvent de l’épreuve du travail.
4	Groupe sanguin Rhésus, agglutinines irrégulières, NFS, sérologie de la syphilis, HBV, HBC, VIH.
5	Les contractions sont irrégulières, d’intensité variable sans effet sur le col.
6	Apprécier la vitalité fœtale par l’étude du rythme cardiaque fœtal. Apprécier la fréquence et le rythme des contractions utérines.
7	Confirmer le type de présentation, réaliser une biométrie fœtale, localiser le placenta, apprécier la quantité de liquide, vérifier l’engagement de la tête fœtale.
8	Parce que l’enregistrement fœtal continu par comparaison à l’auscultation intermittente divise par deux le taux de convulsions néonatales (grade B).
9	Un transfert vers un établissement mieux équipé doit être fait en cas de toxémie sévère, de HELLP syndrome, de placenta praevia hémorragique ou toute autre pathologie aggravée par la grossesse.
10	Un transfert vers un établissement mieux équipé doit être fait en cas de pathologie fœtale à risque vital néonatal : malformations, retard de croissance sévère, prématurité inférieure à 34 SA, grossesses multiples.

10 à 20 mmHg.

40 à 60 mmHg.

2 à 4 pour 10 minutes.

Toutes les 2 heures.

Toutes les heures.

120 à 160 battements par minute.

5 à 25 battements par minute.

Normal, car rythmes cardiaques de base entre 120 et 140 bpm. Les oscillations ont une amplitude de 5 à 25 bpm, il n’y a pas de variations du RCF pendant les contractions.

Tracé de type 1 avec ralentissement lors des efforts expulsifs, sans danger pour le fœtus.

a.	OIDP.
b.	Oui.
c.	Il s’agit d’une bradycardie à 80 bpm.
d.	Décubitus latéral gauche. Oxygénothérapie. Surveillance attentive par électrode de scalp.
e.	La surveillance puisque le RCF est normalisé et que le travail avance.
f.	Une bradycardie progressive de 120 à 80.
g.	OIDA.
h.	Oui jusqu’à + 1.
i.	Une extraction par ventouse ou forceps en raison de la bradycardie et, puisque la dilatation est complète et la tête engagée, on fait naître une fille de 2 760 g, Apgar 8 et 10. Il y a un circulaire qui explique la bradycardie.

a.	OIDP.
b.	Il existe des ralentissements variables à 80 récupérant vite sur un tracé fait en tocographie externe de mauvaise qualité.
c.	Oui pour voir si le liquide est clair, mettre une électrode de scalp qui permettra une meilleure surveillance.
d.	Non, il y a toujours des ralentissements variables.
e.	Non, il y a une hypercinésie de fréquence (plus de 6 à 7 contractions par 10 minutes).
f.	Il faut diminuer voire arrêter la perfusion de Syntocinon® si il y en a une, voire injecter ¼ d’ampoule d’un bêtamimétique.
g.	OIDA.
h.	Une échographie peut permettre de repérer les orbites et ainsi connaître le type de présentation.
i.	Non, il y a des ralentissements variables profonds.
j.	Faire pousser la femme qui est à dilatation complète en OIDA ou aider à l’expulsion. Il naîtra une fille de 3 400 g Apgar 8 avec une circulaire serrée et une bretelle cause de bradycardie.

Non, l’étude du pH au scalp ne fait pas partie de la surveillance systématique du fœtus. Il est un des outils complémentaires pour l’aide à la décision en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (voir chapitre 14).

Oui, la présence d’un personnel de santé auprès de la femme en travail diminue l’angoisse de la parturiente et permet un accouchement plus physiologique : durée du travail plus courte, diminution des doses d’ocytocine, diminution du taux de césariennes.

L’échographie en salle de naissance peut être utile pour préciser :

•	La présentation : sommet, siège, transverse.
•	La localisation du placenta.
•	Le type de présentation car elle permet de repérer le côté du dos et de visualiser les orbites (en particulier, lorsqu’ils sont situés en avant dans la présentation occipito-iliaque postérieure).
•	L’engagement : en mesurant la distance périnée-présentation. Si elle est inférieure à 60 mm on est sur de l’engagement avec une valeur prédictive de 95,6 %.

Port d’un calot, d’une bavette, d’un pyjama et de chaussures réservées à la salle de naissance. Ces règles sont fondamentales pour la prévention des exceptionnelles infections à streptocoque A. Le lavage chirurgical des mains avant l’examen d’une parturiente ou de son nouveau-né et a fortiori avant tout accouchement est une nécessité pour prévenir la transmission des infections nosocomiales. Le port d’une casaque stérile et de gants est indispensable pour les accouchements et les manœuvres obstétricales.

a, e.

9,5 cm.

a, b.

OIGA.

a, b, d, e.

a, d.

a, b.

a, c, e.

a.	La présentation est en OIDP.
b.	Elle est mal fléchie puisque l’on sent l’extrémité de la grande fontanelle.
c.	Il y a un asynclitisme antérieur, le pariétal antérieur étant mieux perçu que le postérieur.
d.	C’est une droite transverse.
e.	Oui, puisqu’on ne sent plus la grande fontanelle.
f.	Après la rupture des membranes avec de bonnes contractions utérines, la tête s’est fléchie et a amorcé sa rotation vers l’avant.
g.	Il ne faut pas prescrire d’ocytociques puisque le travail avance bien : dilatation de 1 cm à l’heure, rotation et descente de la tête.
h.	OIDA.
i.	Oui, puisque la tête poursuit sa rotation vers l’avant.
j.	OP.
k.	Faire pousser la femme pour l’expulsion.
l.	Oui, même rapide puisque la phase de dilatation n’a duré que 8 h, alors que chez la primipare elle est souvent de 12 h.

a.	OIDP mal fléchie.
b.	Un asynclitisme postérieur.
c.	Non puisque au-dessus du plan O.
d.	Non, il y a 4 heures que le travail n’a pas avancé, il faut agir.
e.	Une perfusion d’ocytocique puisqu’il n’y a pas de contre-indication et que le bassin est normal (examen clinique et accouchement précédent); il ne faut pas oublier l’antibioprophylaxie puisque la femme est porteuse de streptocoque β. Il faut faire une injection de pénicilline G en tout début de travail (5 millions d’UI puis 2,5 millions d’UI toutes les 4 heures jusqu’à l’expulsion) ou administrer de l’amoxicilline en IV (2 g puis 1 g toutes les 4 heures).
f.	OIDP mais bien fléchie.
g.	En voie d’engagement puisque le sommet de la tête est aux épines.
h.	La perfusion a amélioré la dynamique utérine, la tête s’est fléchie et applique bien sur le col qui se dilate. Il faut poursuivre la perfusion puisque le RCF est normal et qu’il n’y a pas de souffrance fœtale.
i.	Occipito-sacrée.
j.	Oui, puisque le sommet de la tête est à + 2.
k.	Oui mesurer avec l’échographe la distance périnée présentation fœtale. Si cette distance est inférieure à 60 mm la présentation est engagée avec une valeur prédictive positive de 95,6 %.
l.	Se préparer à l’expulsion en prévoyant une épisiotomie étant donné qu’il s’agit d’une OS.

En effet, seule la présence d’un tiers améliore la physiologie du travail, diminue sa durée moyenne, la consommation d’antalgiques ainsi que le nombre des césariennes. La déambulation ou non ne change rien, l’amniotomie précoce augmente le taux de bradycardies, voire de césariennes. La perfusion d’ocytociques est inutile si le travail marche bien, quant à l’épisiotomie systématique, elle ne protège pas contre les déchirures du périnée ni contre les prolapsus.

La délivrance dirigée (5 unités intraveineuses en bolus d’ocytocine, Syntocinon®) doit être réalisée systématiquement ou en présence de facteurs de risque d’hémorragie de la délivrance, après l’extraction de la première épaule car cela diminue par deux le taux d’hémorragies de la délivrance.

a, b, d, e.Commentaire : le déplissement alvéolaire contemporain des premiers cris de l’enfant s’accompagne d’un déversement de surfactant pulmonaire dans les voies respiratoires : il assure la stabilisation définitive de l’aération pulmonaire et de la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle).

a, c, d.Commentaire : geignement expiratoire et balance thoraco-abdominale font partie du score de Silverman (indice de rétraction d’une détresse respiratoire). Le score d’Apgar comporte respiration et coloration.

a, b, c, d.Commentaire : les dépistages biologiques systématiques, test de Guthrie et dosage de TSH, sont effectués au 4^e–5^e jour de vie et non dans les premières heures (ils n’ont aucune valeur à cette période).

Il n’y a pas d’indication à pratiquer une évaluation systématique de la glycémie chez un nouveau-né asymptomatique sans risques particuliers tenant à son terme, son poids de naissance ou un contexte maternel ou périnatal particulier (notamment diabète maternel, asphyxie périnatale, infection materno-fœtale).

En cas de :

•	Chorioamniotite.
•	Température maternelle avant ou au début de travail supérieur à 38 °C.
•	Prématurité spontanée < 35 SA.
•	Durée d’ouverture de la poche des eaux ≥ 18 heures.
•	Rupture prématurée des membranes avant 37 SA.
•	Infection materno-fœtale chez le jumeau.

1	*c, e*.
2	a.
3	b.
4	*b, c*.
5	*a, c, d*.
6	*a, b, d*.
7	*a, b, d, e*.
8	La délivrance dirigée consiste à injecter en IV direct un bolus de 5 UI d’ocytocine lors du dégagement des épaules, ou juste après la naissance de l’enfant. Cette pratique systématique diminue de moitié le taux des hémorragies de la délivrance. Elle n’augmente pas le taux de délivrance artificielle.
9	Oui, si la femme accouche dans un établissement où la collecte de sang de cordon est organisée. On lui proposera de donner du sang du cordon de manière gratuite et anonyme. L’autoconservation sauf indication médicale n’est pas autorisée.

1	Jusqu’au 2 janvier inclus puisque le premier janvier est un jour férié.
2	Le médecin de famille ou la mère de l’accouchée, à la mairie du domicile de la mère de l’accouchée.
3	*a, c*.Il est souhaitable qu’ils fassent une reconnaissance anticipée pendant la grossesse, conjointe ou séparée.Ils auront le choix du nom pour leur enfant.
4	*b, d*.
5	b.
6	*a, b*.
7	Oui il faut faire un certificat de naissance d’un enfant sans vie, que les parents pourront ou non présenter à la mairie en vue de l’établissement d’un état civil pour cet enfant, de son inscription sur le livret de famille, de la possibilité d’organiser ses obsèques, et de l’obtention de droits administratifs pour les parents (congés, etc.).
8	La famille dispose de 10 jours pour s’occuper du devenir du corps. Au-delà de ce délai et en l’absence de récupération du corps par la famille, l’établissement a 2 jours supplémentaires pour procéder à sa charge à la crémation du corps ou à son inhumation si une convention avec la commune existe.

a, c, d, e.

La racine du nez.

Le diamètre syncipito-mentonnier.

Le nez, les orbites, la grande fontanelle.

d.Toutes les autres manœuvres sont dangereuses : à proscrire formellement.

La grande fontanelle.

a, b, e.

a.	Il s’agit d’une présentation haute mobile en position indifférente chez cette grande multipare en début de travail.
b.	Il ne faut pas rompre la poche des eaux : il y a un risque de procidence important.
c.	On ne peut pas parler de front bien que l’on sente les orbites et la racine du nez, et que la grande fontanelle ne soit plus au milieu, car la présentation est encore haute et mobile.
d.	Il faut attendre et surveiller puisque la dilatation avance et que le RCF est normal.
e.	La présentation est fixée. On peut donc parler d’un bregma (signe de la croix) en naso-iliaque droite postérieure.
f.	Après la rupture de la poche des eaux, la tête s’est fixée et fléchie.
g.	Il faut attendre puisque le bregma peut se fléchir encore.
h.	Une gauche antérieure mal fléchie en voie d’engagement.
i.	La flexion de la tête se poursuit de même que l’engagement.
j.	C’est de bon pronostic puisque la tête présente un plus petit diamètre au DS.
k.	OIGA bien fléchie engagée.
e.	La flexion s’est poursuivie, favorisant l’engagement.

a.	Une présentation haute mobile en position indifférente.
b.	Un bregma mais toujours haut et mobile et donc susceptible de se modifier.
c.	Il faut attendre.
d.	Un front en voie d’engagement.
e.	La tête s’est fixée et défléchie.
f.	Une présentation de la face en mento-iliaque droite postérieure.
g.	Non car la tête a tourné en mento-postérieure, il faut faire une césarienne.

Il s’agit d’une présentation transverse chez une multipare. La version par manœuvre externe n’est pas indiquée étant donné le placenta antérieur bas inséré. La césarienne est peut-être excessive étant donné la suspicion de dystrophie thoracique. On a décidé de surveiller la patiente toutes les 48 h, en espérant une verticalisation. Elle est rentrée à 40 semaines après rupture spontanée de la poche des eaux, le col était à 4 cm, un pied dans l’excavation. Elle a subi une césarienne. L’enfant avait une dystrophie asphyxiante et est décédé.

a.	L’enfant a été victime d’une asphyxie comme en témoigne la pH bas et les lactates élevés.
b.	IL est étonnant de découvrir la présentation transverse après 7 heures de travail. Le diagnostic aurait dû être fait plus tôt. On aurait pu alors tenter une version en début de travail et en cas d’échec faire une césarienne dans de meilleures conditions.

SIGA.

b, c.

Placenta bas inséré, grossesse gémellaire, utérus malformé, utérus cicatriciel.

Bassin anormal, obstacle praevia, lésions périnéales, pathologie maternelle contre-indiquant les efforts de poussée.

Déflexion primitive de la tête, poids >3 800 g, prématurité <1 500 g ou 32 SA, hypotrophie ou souffrance fœtale chronique, placenta praevia. Pour certains, les sièges complets.

La manœuvre de Lovset a son indication dans le relèvement du bras. La manœuvre de Mauriceau-Pinard permet le dégagement de la tête en cas de difficulté.

Bien qu’il s’agisse d’un enfant de poids normal, avec une tête non défléchie, une césarienne doit être pratiquée en raison des anomalies du bassin avec en particulier un bassin transversalement rétréci (TM 11,5 cm). Il s’agit ici d’une indication de césarienne prophylactique d’origine maternelle.La césarienne réalisée a permis la naissance d’un enfant de sexe féminin pesant 3 120 g d’Apgar 9 à 1′, et 10 à 5′, dont l’examen pédiatrique s’est révélé normal.

a.	La période idéale pour réaliser une VME se situe aux alentours de 35–36 semaines, mais peut être réalisée à partir de 33 semaines. Avant 32 semaines et après 36 semaines révolues, les indications de VME ne doivent pas être retenues car dans le premier cas, le taux de versions spontanées est élevé, alors que dans le second, la VME devient plus difficile et le taux d’échecs plus élevé, comme l’illustre cette observation.
b.	Il s’agit ici essentiellement d’éléments de bon pronostic : la parité (IIIP) avec accouchements normaux d’enfants de poids normaux, l’absence de pathologie en cours de grossesse, l’absence prématurité (40 semaines), un enfant estimé de poids <3 500 g, siège décomplété (de meilleur pronostic pour certains en raison de la possibilité de problèmes funiculaires en cas de siège complet), tête fléchie, bassin radiologiquement normal. Les bras relevés représentent une attitude qui ne doit pas être assimilée au relèvement des bras lors de l’accouchement. La voie basse peut être acceptée sans hésitation, cette attitude a été ultérieurement confirmée par une dilatation très rapide (3 cm à dilatation complète en une heure), un engagement et une expulsion en 15 minutes. Le dégagement de la tête est aidé par une manœuvre de Bracht. L’enfant était une petite fille de 2 620 g ayant un Apgar de 9 à 1 min, et 10 à 15 min.
c.	Oui en recherchant la déflexion de la tête à l’échographie.

c.Il s’agit d’une primipare en début de travail, laissant prévoir un temps suffisant pour réaliser une échographie et une radiopelvimétrie. L’échographie a montré ici qu’il s’agit d’un siège décomplété, avec une tête bien fléchie, le BIP est de 92 mm. La radiopelvimétrie est normale avec un PRP à 12,7 cm, un TM à 12,7 cm, un BE à 10 cm. Tous ces éléments sont favorables, autorisant l’accouchement par voie basse si la femme est d’accord. L’attitude (a) est hasardeuse et dangereuse car l’on ne dispose pas des éléments de pronostic indispensables; l’attitude (b) est justifiée si le couple refuse l’accouchement par voie basse ou si on a opté pour la césarienne de principe dans le siège

Le bras droit étant resté le long du corps, le bras gauche s’étant relevé, il faut par la manœuvre de Lovset bien tourner le dos vers la gauche pour dégager le bras sous la symphyse, sans exercer de traction, suivie d’une manœuvre de Bracht. Naissance d’un enfant de sexe masculin pesant 3 040 g, Apgar 6 à 1′, et 10 à 5′ dont l’examen pédiatrique au 5^e jour s’est révélé normal.

Le contenu utérin montre une déflexion primitive franche de la tête. S’il peut s’agir d’une attitude, il faut éliminer une anomalie osseuse par un examen soigneux radiographique et/ou échographique du crâne et de l’axe rachidien, en particulier au niveau de la jonction cervico-occipitale.

l’accouchement par voie basse est formellement contre-indiqué en raison du risque de rétention sur tête dernière au détroit supérieur. Il s’agit d’une indication formelle de césarienne prophylactique d’indication fœtale qui a permis dans le cas présent, la naissance d’un enfant de sexe masculin pesant 2 900 g. Apgar 9 à 1′ et 10 à 5′, dont l’examen pédiatrique s’est révélé strictement normal.

La FIGO recommande de faire une césarienne :

•	si le bassin est anormal;
•	si l’enfant est estimé à plus de 3 800 g;
•	s’il y a une hyperextension de la tête à l’échographie ou à la radio;
•	s’il y a une souffrance fœtale;
•	s’il y a refus de la mère d’accoucher par voie vaginale.

a.	Le test d’O’Sullivan est pathologique puisque la glycémie à H1 est supérieure 1,30 g. Il aurait fallu faire à Mme G. une hyperglycémie provoquée pour rechercher un diabète gestationnel d’autant plus qu’elle est à risque : 40 ans, surpoids, antécédent de gros enfants.
b.	On pouvait lui proposer une version par manœuvre externe vers 36 SA, ce qui n’a pas été fait.
c.	Oui si après une version réussie Mme G. avait accouché par voie basse ou si la césarienne avait été faite à 39 SA comme il est recommandé.
d.	L’échec de la version ou la coexistence du siège avec un diabète gestationnel.

a.	Il est normal et même vaste puisque l’indice de Magnin est à 27,2.
b.	J’aurais proposé une version par manœuvre externe à 36 SA. ce qui n’a pas été fait. Si la version avait été un échec ou refusée j’aurai discuté une césarienne. Si la patiente informée du risque de procidence avait préféré la voie basse j’aurai à 5 cm rompu les membranes prudemment à l’aiguille pour essayer d’éviter la procidence ou au moins être présent lors de la rupture.
c.	N’avoir pas proposé une version par manœuvre externe.

b, c.Le taux de malformations est deux fois plus élevé dans les grossesses monozygotiques. C’est dans ces dernières que le patrimoine génétique est identique et qu’il peut y avoir des syndromes transfuseur-transfusé.

La prééclampsie, la prématurité, l’hydramnios, le retard de croissance intra-utérin.

La dystocie dynamique par sur-distension utérine, l’anoxie pour le 2^e jumeau.C’est le premier jumeau qui risque la procidence du cordon et le 2^e qui peut être traumatisé lors d’une manœuvre pour l’extraire. Il y a peu de dystocie mécanique (en dehors de l’accrochage des jumeaux) car les jumeaux sont plus souvent de petit poids.

Présence d’un gynécologue-obstétricien, analgésie péridurale possible et présence d’un anesthésiste en particulier lors de la phase d’expulsion et de la délivrance, accès rapide à des produits dérivés du sang et disponibilité immédiate d’un pédiatre, voire d’une équipe pédiatrique.

a.	Tachycardie à 180 liée vraisemblablement à l’hyperthermie, oscillations de faible amplitude, DIP variables peu profondes.
b.	Tachycardie à 170, pas de ralentissement, oscillations de faible amplitude.
c.	Accepter la voie basse car le premier jumeau est en sommet; le 2e est en siège mais après 36 semaines; enfin il n’y a pas de signes évidents de souffrance fœtale malgré la température élevée qui fait craindre une infection ovulaire.
d.	En raison de l’hypocinésie, en l’absence de signes de souffrance sur le tracé C, on autorise une perfusion de Syntocinon® (5 unités dans 500 cm3 à 4 gouttes par min).
e.	Oui, si on avait désiré faire une césarienne en raison du siège de J2 il fallait la faire d’emblée; passé 36 semaines il n’y a pas de preuve que la césarienne améliore le pronostic de J2. L’état fébrile, le liquide teinté de J1, l’éruption apparue juste après la naissance, laissent penser à une infection ovulaire qui n’incite pas à la césarienne.
f.	On fait bien sûr des prélèvements bactériologiques au niveau du placenta (frottis, placento-culture) et au niveau des deux fœtus. On retrouvera du Listeria sur les prélèvements périphériques de J1 et J2 et sur la placento-culture. J1 fera une méningite à Listeria. Sous antibiotique l’évolution clinique sera normale.

a.	La principale complication redoutée est l’enroulement et les nœuds des cordons ombilicaux, avec anomalies du rythme cardiaque, asphyxie fœtale et décès éventuel.
b.	Lors de l’accouchement par voie basse les manœuvres sur J2 sont rendues plus difficiles puisque les membranes sont déjà rompues. La plupart des auteurs conseillent la réalisation d’une césarienne prophylactique dans cette situation.

Réalisation d’une échographie pour vérifier la présentation. S’assurer d’une bonne analgésie maternelle et d’un bon relâchement utérin. Décision de version par manœuvre interne et de grande extraction de siège par un opérateur entraÎné.

a.	Un déclenchement étant donné la grossesse mono-choriale bi-amniotique et le retard de croissance du jumeau A. C’est ce qui fut fait. Le jumeau 1 pesait 2 060 g Apgar 10-10 et le jumeau 2,2 810 g Apgar 9-10-10.
b.	Il n’y a pas dans la littérature d’argument pour recommander la radiopelvimétrie pour l’accouchement des jumeaux, quelle que soit leur situation. On peut donc dire que si l’examen clinique du bassin est normal avant 37 SA ; il n’y a pas d’indication à faire une radiopelvimétrie.

L’amniotomie précoce (<6 cm) réduit la durée du travail, la consommation d’ocytocique, les douleurs du travail et améliore les scores d’Apgar à 5 minutes. Elle est associée à une augmentation des troubles du rythme cardiaque, ce qui peut contribuer à augmenter le taux des césariennes.

a, b, c.

d.Encore qu’avec précautions cela soit possible (voir Chapitre 16).

On préfère actuellement : la nalbuphine ou Nubain® une 1/2 ampoule = 10 mg en sous-cutané qui pourra être renouvelé une seule fois après 4 heures sans dépasser 20 mg.

Elle serait moins dépressive respiratoire que la péthidine, mais diminue davantage la réactivité fœtale à l’enregistrement du RCF.

a.	Le score est a 8.
b.	On peut déclencher le travail par une perfusion d’ocytocine avec amniotomie plus ou moins précoce, avec ou sans anesthésie péridurale puisque le Bishop est supérieur à 6. Les conditions locales sont favorables.

a.	Réservé car la patiente est obèse et l’enfant est gros (BIP 99).
b.	On peut discuter d’un pelviscanner si l’examen clinique est difficile du fait de l’obésité.
c.	Oui pour discuter d’une césarienne ou accepter une épreuve du travail.
d.	Il y a une hypocinésie, les contractions sont rares et de faible intensité, le rythme cardiaque fœtal est normal.
e.	Poser une perfusion de Syntocinon®.
f.	Une hypercinésie de fréquence et d’intensité entraÎnant une bradycardie.
g.	Arrêter le Syntocinon®.
h.	Une dystocie des épaules.
i.	Appeler l’obstétricien de façon a ne pas se trouver seule lors de l’accouchement s’il y a des manœuvres à faire. Elle appellera aussi l’anesthésiste et le pédiatre de façon à ce que toute l’équipe soit sur place en cas de difficultés aux épaules.

a, b, c, d.

a, c, d, e.

L1 jamais au-dessous de L2.

Une seule est absolue : la souffrance fœtale aiguë qui n’autorise pas de perdre le temps nécessaire à la mise en place de la péridurale à laquelle il faut ajouter le délai d’action de l’anesthésique local injecté. Il en va de même des hémorragies et des hypovolémies importantes maternelles qui, bien sûr, sont, pour deux raisons : urgence et hypovolémie, des contre-indications.

Les troubles de l’hémostase (thrombopénie inférieure à 100 000 plaquettes, traitements anticoagulants; prise d’aspirine inférieure à 3 jours), l’infection de la zone de ponction, la pathologie neurologique évolutive, le refus de la patiente.

Non, il n’y a pas de contre-indication absolue à la péridurale. Le siège n’est pas une contre-indication ni le diabète, il faudra cependant en fin de travail préserver les capacités d’expulsion.

Le confort maternel, l’agitation maternelle, le déclenchement du travail, une extraction instrumentale prévue pour éviter les efforts expulsifs.

Durée limitée, risque de céphalées, risque de rachi-anesthésie totale.

Il faut bien sûr qu’elle soit vue par l’anesthésiste qui va la lui faire; il est nécessaire qu’elle ait eu une consultation pré-anesthésique au 8^e mois prévue par les textes. Le bilan de coagulation n’est pas obligatoire mais est fait presque partout. Le chiffre de 70 000 ou 80 000 plaquettes est retenu comme limite inférieure par de nombreuses équipes.

Le tatouage lombaire n’est une contre-indication que si le tatouage est récent et inflammatoire. Cependant, quelques précautions s’imposent :

–	réaliser de préférence le geste dans une zone sans tatouage ou une partie du tatouage sans pigment
–	recourir à un abord paramédian
–	réaliser une incision cutanée au bistouri jusqu’au derme avant d’insérer l’aiguille
–	laisser le mandrin complètement inséré dans l’aiguille de Tuohy avant de débuter la ponction pour éviter un phénomène de carottage

Dorsalgies, céphalées, paralysie par hématome ou abcès péridural, infection superficielle (cellulite) ou profonde (épidurite ou méningite).

Oui on peut faire une anesthésie locale du nerf pudendal.

a.	5 h ± 3 h.
b.	2 h 30 ± 1 h 30.

Promonto-rétro-pubien <8,5 cm

•	transverse médian <9,5 cm
•	bisciatique <8 cm
•	sacrocotyloïdien <7 cm
•	indice de Magnin <20

Promonto-rétro-pubien <10,5 cm

•	transverse médian <12,5 cm
•	bisciatique <10 cm
•	sacrocotyloïdien <9 cm

Le tonus de base est inférieur à 20 mmHg. L’intensité de la contraction est inférieure à 40 mmHg. Il y a eu 3 contractions en 10 minutes, la durée des contractions a été de 60 secondes environ. Ces paramètres sont normaux. Le tracé peut donc être considéré comme normal.

La disproportion fœto-pelvienne, la perfusion ocytocique, un syndrome de prérupture, un hématome rétroplacentaire, une infection chorio-amniotique.

C’est une dystocie de démarrage, il faut poser une perfusion d’ocytocine et rompre les membranes.

a.	Un bassin généralement rétréci.
b.	Une césarienne prophylactique car le BIP montre qu’il s’agit d’un enfant de bon poids, le diagramme de Magnin montre que l’on est dans la zone de césarienne, le fait que le 1er enfant ait des séquelles neurologiques (il ne parle pas à 3 ans) pousse encore s’il en était besoin à la voie haute.

a.	Il y a eu vraisemblablement une hypocinésie de fréquence et d’intensité puisque la patiente somnole. Il faut le vérifier.
b.	Si l’hypocinésie est confirmée par l’examen et la tocographie externe, il faudra rompre les membranes.
c.	L’hypocinésie persiste puisqu’il n’y a qu’une contraction toutes les 10 minutes (hypocinésie de fréquence), elles sont de faible intensité (hypocinésie d’intensité).
d.	Poser une perfusion d’ocytocique.

a.	Les trois diamètres sont un peu diminués, il s’agit d’un bassin généralement rétréci.
b.	10,2+11,8 = 22,0.
c.	A priori favorable pour la voie basse (voir diagramme d’aide à la décision de Magnin).
d.	Les contractions utérines sont peut-être insuffisantes en intensité.
e.	De mettre une tocographie interne pour voir si les contractions sont insuffisantes et si oui de poser une perfusion d’ocytocique.
f.	Le RCF est normal sans ralentissements. Sur le tracé de l’enregistrement des contractions on observe une hypertonie utérine (tonus de base, supérieur à 20 mmHg).
g.	Arrêter la perfusion qui est à 7 gouttes/min puis lorsque l’épisode d’hypertonie sera passé, essayer de reprendre la perfusion à 2 gouttes.
h.	Le RCF présente deux ralentissements à 80 bpm, consécutifs à deux épisodes d’hypertonie (tonus de base > 20 mmHg) avec hypercinésie de fréquence 7 contractions, en 10 minutes; il n’y a pas d’hypercinésie d’intensité (intensité < 80 mmHg). L’hypertonie et l’hypercinésie entraînent une souffrance fœtale.
i.	Arrêter la perfusion. Injecter 1/5 d’ampoule de salbutamol IV directe, extraire l’enfant par forceps puisque la tête est à +3 en OIGA.

a.	Réexaminer le bassin faire un BIP si les conditions sont correctes.
b.	Une disproportion fœto-pelvienne, une anomalie des contractions, une dystocie cervicale.
c.	Poser une tocographie interne, discuter une péridurale.

a.	Un bassin généralement rétréci.
b.	Le Magnin est à 20,5, ce qui est mauvais mais le BIP à 90 est celui d’un enfant petit; le pronostic est donc incertain.
c.	Une courte épreuve du travail.Cette patiente, à 2 cm à 11 h, sera à dilatation complète à 13 h 30 et accouchera d’un garçon de 2 820 g avec un forceps en raison d’une bradycardie fœtale (Apgar 7 et 10).

a.	Une dystocie dynamique puisque le travail a été très long et s’est terminé par une césarienne alors qu’un enfant de même poids en présentation identique a accouché sans problème.
b.	Non, il aurait fallu rompre plus tôt et poser une perfusion pour avoir une bonne dynamique.

a.	La perfusion a un débit élevé chez une femme qui a un utérus cicatriciel. Il faut commencer par de faibles doses (2 mU/min) et augmenter petit a petit, de 1 mU/min toutes les 15 à 30 min pour obtenir des contractions toutes les trois minutes.
b.	Le tracé est normal avec un RCF entre 120 et 140 bpm. Les contractions utérines sont rares et de faible intensité mais il y a un mauvais relâchement avec un tonus de base qui reste entre 40 et 60 mmHg.
c.	Il existe une bradycardie permanente à 100 –110 bpm. La tocographie montre une hypertonie et une hypercinésie de fréquence.
d.	Une disproportion fœto-pelvienne.
e.	Une rupture utérine en raison de la disproportion fœto-pelvienne et de l’utilisation à fortes doses du Syntocinon®.
f.	La patiente avait dans ses antécédents une césarienne pour disproportion fœto-pelvienne avec un gros enfant. Certes la patiente avait un grand bassin (Magnin à 25,6) mais un gros enfant (HU 36) chez une femme obèse qui avait peut-être un diabète gestationnel. On peut reprocher à l’obstétricien de ne pas avoir recherché un diabète gestationnel chez cette femme à risque. Elle est rentrée en travail spontanément. On pouvait sans doute accepter une épreuve utérine prudente en espérant un accouchement physiologique. Il a été posé une perfusion de Syntocinon® avec un débit trop élevé. Le diagnostic d’hypercinésie n’a pas été fait. A 16 heures devant les anomalies du RCF et l’hypercinésie il aurait fallu arrêter la perfusion, et ne pas faire un forceps partie haute mais une césarienne pour disproportion et anomalie du RCF.

a.	Il s’agit d’un rythme plat. Il n’y a pas de contractions.
b.	Une variabilité minime (≤5 bpm) pendant plus de 40 minutes est un signe de risque important d’acidose.
c.	Il faut extraire l’enfant rapidement par césarienne.

Tracé n°1. Rythme de base normal. Oscillations conservées. Ralentissements irréguliers dans leur forme, leur amplitude, ne survenant pas à chaque contraction utérine. Il semble exister une proportionnalité entre l’intensité du ralentissement et l’intensité de la contraction utérine. Enfin, l’aspect morphologique est toujours le même, en faveur du ralentissement précoce, sans partie résiduelle, avec surface de récupération très courte. Compte tenu du stade de la dilatation, il est indispensable de faire une micro-prise de sang fœtal. La micro-prise de sang fœtal a été faite et a été un échec. L’attitude a été l’expectative.Tracé n°2. Persistance de la dyscinésie. Modifications du rythme cardiaque fœtal avec tachycardie, légère diminution des oscillations et ralentissements toujours irréguliers se rapprochant plutôt des ralentissements précoces, sans tendance à l’aggravation. Compte tenu de la progression de la dilatation, du liquide amniotique toujours clair, on continue la surveillance.Tracé n°3. Persistance de ralentissements irréguliers. Accentuation des symptômes en phase pré-expulsive et expulsive, avec bradycardie permanente à 80 bpm. Naissance rapide de l’enfant, en sept efforts expulsifs spontanés.Résultat global : garçon de 3 020 g. Apgar = 10. pH artère ombilicale =7,08. PCO₂ =59. Placenta praevia marginal, avec discret décollement placentaire. Suites simples.La justification de la conduite à tenir est apportée par le contexte clinique : grande multipare, grossesse entièrement normale, bon pronostic mécanique, dilatation rapide. Bonne récupération fœtale entre les contractions. Pas de tendance très nette à l’aggravation, sauf sur le tracé n°2, où l’attitude adoptée aurait pu être la terminaison artificielle de la dilatation et l’accouchement par voie basse.

Tracé n°1. Contractions utérines-hypercinésie, puis hypercinésie + hypertonie importantes. Rythme cardiaque fœtal : ralentissements irréguliers, puis, à l’occasion d’hypercinésie, apparition de bradycardie brutale : rythme tombant à 60 bpm, + rythme plat. Signe de haute gravité. Pour arrêter l’hypercinésie, on pratique 100 µg IV de salbumol. Arrêt de l’hypercinésie dans les minutes qui suivent.Tracé n°2. Persistance de la bradycardie qui descend en dessous de 60 bpm. Cinétique utérine normale. Disparition du signal cardiaque fœtal. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal est fait par électrocardiographie. En fin de tracé, réapparition d’un rythme autour de 140 bpm.Tracé n°3. Disparition des contractions utérines. Tracé de rythme cardiaque fœtal de mauvaise qualité avec, semble-t-il, aplatissement du rythme dont l’interprétation est difficile, en raison du «jitter» et, éventuellement, petit ralentissement.On aurait dû, à cette période, vérifier le pouls maternel et les battements cardiaques par l’effet Doppler, ce qui n’a pas été fait. Décision de césarienne, pour la non-progression de la dilatation.Tracé n°4. Au début de l’anesthésie, pouls maternel se situant à 120–130 bpm, avec des variations, et s’abaissant progressivement à 110 au cours de l’anesthésie. L’enregistrement perçu, toujours par électrode fœtale, ne correspond pas au fœtus. Césarienne rapide : fille mort-née; coefficient d’Apgar 0. Aspect postmature. Nœud du cordon serré, avec striction. Explications : sous l’influence de l’hypercinésie, la descente de la tête fœtale a serré le nœud du cordon sur un enfant en souffrance fœtale chronique. La bradycardie fœtale a duré 18 min. On sait qu’au-delà de 5 minutes au-dessous de 60 bpm les chances de récupération fœtale sont très compromises et, pratiquement, la mort apparaît presque toujours au-delà de 10 minutes, sans espoir de récupération.Le rythme observé est le rythme maternel passant à travers l’électrocardiographie. Le cliché date de 1995, date à laquelle nous ne disposions pas d’échographie en salle de naissances.Dans ce type de tracé, il faut vérifier les mouvements fœtaux par l’échographie avant de prendre les décisions.

a.	Le rythme cardiaque est normal. Il y a des contractions régulières d’intensité et de fréquence normale.
b.	Il apparaît des ralentissements tardifs à 80 bpm. Les contractions sont intenses et rapprochées.
c.	Mettre la femme en décubitus latéral gauche, l’oxygéner, arrêter la perfusion de Syntocinon®.
d.	Le tracé est sinusoïdal, il témoigne d’une acidose.
e.	Une extraction rapide de l’enfant. Comme la dilatation n’est qu’à 4 cm il faut faire une césarienne.
f.	Une asphyxie avec acidose métabolique.
g.	En mesurant le pH au cordon ou les lactates. Ici il était à 6,8 et les lactates à 11 mmol/L.
h.	Les avantages sont la surveillance en continu du rythme cardiaque fœtal et des contractions. Les inconvénients sont la gêne de la parturiente du fait du matériel, la grande sensibilité et la faible spécificité des signes.

a.	Avant la péridurale le tracé est normal. Lors de la pose il existe une bradycardie ou plus vraisemblablement une perte du signal. Ensuite le tracé est difficilement interprétable et il y a une hypertonie.
b.	Il existe des ralentissements à 60 bpm assez prolongés et tardifs. Ils évoquent une acidose. Il est souhaitable d’avoir un pH ou des lactates au scalp ou une oxymétrie. Comme elle n’est qu’à 4 cm il est proposé une analyse de l’électrocardiogramme fœtal par STAN.
c.	Il y a des ralentissements tardifs profonds qui évoquent une acidose. Il faut faire naÎtre l’enfant rapidement.
d.	Un forceps.
e.	Une asphyxie fœtale.
f.	Il faut examiner le délivre. Il y avait ici un placenta bipartita et une insertion vélamenteuse, ce qui explique sans doute l’asphyxie fœtale pendant le travail.

a.	Le tracé présente des ralentissements tardifs chez une 3^e pare sans pathologie. Le liquide est teinté, une surveillance étroite s’impose par crainte d’une anoxie fœtale.
b.	Il y a une bradycardie sévère et prolongée avec stagnation de la dilatation. Il faut craindre une asphyxie.
c.	Une césarienne pour suspicion d’asphyxie. L’enfant est né à 2 h 34 par césarienne avec un Apgar à 4-5-6. Le pH artériel est à 7,05, le pH veineux à 6,98, les lactates à 15,6.

Obèses, diabétiques, multipares ayant eu des enfants de plus de 4 000 g, terme supérieur à 42 semaines.

a.	Il s’agit d’un bassin légèrement rétréci transversalement (transverse médian à 12 au lieu de 12,5).
b.	Le Magnin est à 22,7. Le BIP étant à 98 à 38 semaines, il sera à 100 à terme. Le pronostic de l’accouchement par voie basse est incertain.
c.	Étant donné que le forceps du 3^e enfant a été difficile pour un enfant de 3 950 g (Apgar à 6) et que le 4^e enfant sera plus gros, il paraît raisonnable de proposer une césarienne si les conditions cliniques paraissent défavorables ou une très courte épreuve du travail si les conditions paraissent très encourageantes avec césarienne en cours de travail s’il y a la moindre anomalie.

a.	On pouvait prévoir une macrosomie fœtale et donc des difficultés aux épaules puisque le terme était dépassé. Il y avait un diabète gestationnel, une hauteur utérine à 38 cm chez une femme obèse, une biométrie avec un BIP supérieur à 100 mm, un abdominal transverse à 100 mm, une circonférence abdominale supérieure à 380 mm.
b.	On pouvait demander une radiopelvimétrie, une biométrie fœtale et une glycémie avant de décider du déclenchement. Vous auriez vu que le diamètre antérieur était à 10,5 cm, le transverse à 12,5, le bipariétal à 10,5, la glycémie à 6,6 mmol.
c.	En cas de diabète avec poids fœtal estimé supérieur à 4 250 ou 4 500 grammes une césarienne avant travail est recommandée (NP3). Cet enfant qui pesait 4 600 g. L’indication de déclenchement n’était pas conforme aux recommandations.Toutes ces négligences ont été retenues par les juges.
d.	Non, on peut aussi avoir une lésion du plexus brachial en extrayant l’enfant par césarienne si l’enfant est très gros.
e.	De bien se faire suivre et d’équilibrer le diabète. Pour l’accouchement par voie basse le risque de récidive de dystocie des épaules est d’environ 10 %. On discutera la césarienne prophylactique en fonction du poids estimé de l’enfant par rapport à la grossesse précédente, l’équilibre du diabète, l’avis de la patiente.

a, c, e.

La manœuvre de Mac Roberts, la réalisation d’une épisiotomie ou son agrandissement, la manœuvre de Wood inversée, la manœuvre de Jacquemier.

a.	Réservé car c’est un gros enfant et il risque d’y avoir une disproportion fœto-pelvienne ou une dystocie des épaules.
b.	Une épreuve du travail.
c.	Il y a une hypercinésie de fréquence et d’intensité.
d.	Une perfusion de Syntocinon®.
e.	L’arrêt de la perfusion.
f.	Une dystocie des épaules.
g.	La manœuvre de Mac Roberts.
h.	Une lésion du plexus brachial.
i.	Le déclenchement systématique 2 à 3 semaines avant le terme des suspicions de macrosomies isolées ne diminue pas le taux de césariennes ou de dystocies des épaules.

Indications liées au bassin : bassin chirurgical, rétrécissement avec disproportion fœto-pelvienne; indications liées à l’utérus : cicatrice corporéale, utérus malformé césarisé, indication liée a la grossesse actuelle : surdistension utérine, présentation autre que le sommet, placenta praevia antérieur, soufrance fœtale. Voir tableau 16.2 p. 243.

Accouchement dirigé avec rupture artificielle de la poche des eaux, tocographie interne et électrode de scalp.A priori la cicatrice est solide, il n’y a pas d’indication formelle de césarienne et le pronostic obstétrical paraît bon.

Oui, à condition de bien surveiller l’apparition de saignements, d’anomalies du RCF, de la dynamique utérine qui peuvent annoncer une rupture utérine.

a.	Le rythme cardiaque fœtal est normal, il n’y a pas de souffrance fœtale. Il y a une hypocinésie de fréquence et d’intensité.
b.	Étant donné l’hypocinésie, je propose de poser une perfusion de Syntocinon®.

e.Il n’y a pas lieu de faire de révision utérine sytématique.

Une césarienne car elle a vraisemblablement eu une mini-césarienne à 16 semaines; ces césariennes sont corporéales puisqu’il n’y a pas de segment inférieur à ce terme, la cicatrice est fragile, le risque de rupture élevé.

Une épreuve utérine puisque les conditions mécaniques sont favorables malgré le rétrécissement pelvien. La présentation est céphalique, les suites de la première césarienne ont été simples.

a.	Oui. Puisqu’elle n’a pas de diabète, que l’enfant paraît de poids normal et le bassin est normal. La péridurale n’est pas contre-indiquée.
b.	Le RCF est normal. Les contractions sont normales.
c.	Le RCF est normal mais il y a une hypercinésie de fréquence.
d.	Il a une bradycardie sévère et prolongée. Il y a une hypercinésie de fréquence, d’intensité et un mauvais relâchement. Je crains une rupture utérine.
e.	Une césarienne pour suspicion de rupture utérine. Effectivement l’enfant était dans la cavité abdominale.
f.	Devant l’hypercinésie, la présentation haute à complète dilatation chez une femme qui a un utérus cicatriciel, la sage-femme aurait dû demander avis vers 2 h 30. Elle n’aurait pas dû attendre pendant 1 h 30 à dilation complète avec des contractions intenses, fréquentes et un mauvais relâchement. On aurait sans doute pu faire la césarienne avant la rupture.

a.	Oui puisque le bassin est normal et l’enfant a priori plus petit.
b.	Non car le col étant long postérieur il faudrait utiliser des prostaglandines qui sont contre-indiquées avec un utérus cicatriciel, le taux de rupture étant plus élevé (2,5 %) .
c.	Surveillance clinique et par monitorage.
d.	Toute anomalie du travail doit faire penser à la prérupture : les anomalies du rythme cardiaque fœtal, la douleur au niveau de la cicatrice pendant la contraction et persistant en dehors d’elle, l’arrêt des contractions utérines, un saignement vaginal, une hypocinésie avec stagnation de la dilatation, alors que les contractions étaient régulières, une hypercinésie de fréquence ou une élévation du tonus de base, des urines sanglantes, un utérus en sablier avec anneau de Bandl est un signe tardif qu’il ne faut pas attendre; il précède de peu la rupture.
e.	Une révision utérine peut se discuter s’il y a des signes qui font soupçonner une rupture utérine : douleur sus-pubienne persistante, lorsqu’il y a une souffrance fœtale inexpliquée, une rétention placentaire, un saignement au cours du travail ou de la délivrance, des urines teintées à l’accouchement) ou des facteurs de risque de rupture (travail long ayant nécessité des doses élevées de Syntocinon®, efforts expulsifs prolongés, extraction instrumentale).
f.	Un microprogestatif.
g.	A priori oui dans 3 mois. Le stérilet n’est pas contre-indiqué après césarienne.

Les critères échographiques répondent à un laparoschisis. En l’absence d’autres anomalies échographiques, il s’agit vraisemblablement d’un laparoschisis isolé, de très bon pronostic. Le risque très faible d’anomalies chromosomiques associées, peut justifier l’absence d’amniocentèse, comme ce fut le cas dans cette observation. Le couple peut être rassuré : il n’y a pas d’indication d’interruption thérapeutique de grossesse. La grossesse peut évoluer et doit être régulièrement surveillée cliniquement et échographiquement.

L’enfant doit être rapidement pris en charge par le chirurgien pédiatre qui doit le recevoir dans les meilleures conditions. La patiente ayant un domicile éloigné est venue accouchée au CHU. Elle entre en travail à 36 semaines 1/2; il existe un hydramnios (HU = 37 cm); à la rupture des membranes, le liquide amniotique est teinté. Elle accouche d’une fille en présentation céphalique pesant 2 000 g, d’Apgar 7–10. L’examen confirme le diagnostic de laparoschisis sans malformations externes associées. L’enfant est transféré en chirurgie pédiatrique, installé dans un sac stérile; il est opéré à 2 heures de vie. L’intervention et les suites sont simples. L’enfant va actuellement bien.

Le bilan ne peut en rester là, même si le bilan échographique permet de penser qu’il s’agit d’une omphalocèle sans malformation associée : en effet, dans 10 à 30 % des cas, il existe des anomalies chromosomiques, les plus fréquentes étant les trisomies 18, 13 et 21. Il est nécessaire de connaître le caryotype fœtal (amniocentèse ou prélèvement de sang fœtal); celui-ci fut réalisé sur liquide amniotique et s’est révélé normal (sexe masculin). Dans ce contexte, on est autorisé à rassurer le couple en laissant évoluer la grossesse.Malheureusement, la suite devait contredire ces conclusions favorables, alors que l’omphalocèle avait une évolution stable (37 mm à 36 semaines) et qu’aucune malformation n’était identifiée : un retard de croissance intra-utérin (RCIU) apparaît à 32 semaines, puis s’aggrave avec des mensurations inférieures au 5^e percentile à 35 semaines 1/2; en l’absence d’entrée en travail à 37 semaines sur une présentation du siège après rupture prématurée des membranes, une césarienne est décidée. Elle permet d’extraire un garçon présentant effectivement une omphalocèle mais surtout un syndrome dysmorphique évocateur d’une trisomie 18, ce qui confirmera le caryotype. L’enfant décède à 4 heures de vie.Les enseignements :

•

l’erreur de caryotype est exceptionnelle, surtout quand il s’agit d’une anomalie numérique, type trisomie 18 en l’occurrence. Aucune explication n’a pu être retrouvée a posteriori. Toutefois sachant qu’il s’agissait d’une omphalocèle, secondairement associée à un RCIU important et inexpliqué, le résultat du caryotype aurait peut-être pu être remis en cause et contrôlé par un deuxième caryotype sur sang fœtal prélevé sous échographie au cordon;

•

la césarienne peut être regrettée :

–	en l’absence d’erreur du caryotype fœtal sur le liquide amniotique, une interruption thérapeutique de grossesse aurait été réalisée,
–	un contrôle du carytotype fœtal à 35 semaines aurait permis d’éviter une césarienne inutile.

Les erreurs

•

Le pronostic d’une hydrocéphalie déjà majeure à 27 semaines étant très sombre, une interruption thérapeutique de la grossesse aurait pu être proposée.

•

La grossesse ayant pu évoluer jusqu’à terme, il aurait fallu absolument éviter une césarienne, même si dans le même temps l’opérateur a réalisé une stérilisation tubaire (qui constituait ici une des indications de la césarienne).

•

La stérilisation tubaire peut être déplorée car il s’agit d’une femme de 24 ans, n’ayant que deux enfants (deux facteurs de risque de demande de reperméabilisation), les antécédents de deux hydrocéphalies (ayant motivé ce geste) autorisant le diagnostic anténatal par l’échographie dans une éventuelle grossesse ultérieure.L’attitude logique

•

Soit interruption thérapeutique de grossesse.

•

Soit, si la grossesse évolue jusqu’à terme (demande des parents, etc.) :

–	déclenchement dès que possible, après maturation cervicale si nécessaire;
–	ponction ventriculaire sous échographie pour éviter tout risque dystocique;
–	accouchement par voie basse.Enfin, prescrire une contraception (hormonale, etc.) à la sortie de la patiente.

Diabète, toxoplasmose, atrésie duodénale, hernie diaphragmatique.

Non. L’attitude logique, sachant que le pronostic de cette malformation est favorable et que l’accouchement par voie basse n’est pas contre-indiqué, est la suivante :

–	amniocentèse évacuatrice dans le double but de permettre une meilleure dynamique utérine et une meilleure accommodation céphalo-pelvienne. Celle-ci est faite juste au moment de l’entrée en travail si l’attitude est attentiste;
–	ou mieux, simultanément à une maturation cervicale, suivie d’un déclenchement dès que les conditions locales le permettent, afin de favoriser une meilleure prise en charge de l’enfant à la naissance.

Faire un bilan obstétrical complet et de qualité, afin de rechercher :

•	une dysgraphie du tube neural;
•	des malformations associées. Ici, ce n’est qu’à 36 semaines que furent identifiés : outre la microcéphalie, un défect important du rachis de L4 à S2 avec une formation liquidienne de 7 cm sur 8 de diamètre évoquant un spina bifida avec myéloméningocèle lombo-sacrée; une dilatation du IV^e ventricule et des cornes postérieures des ventricules latéraux;
•	obtenir le caryotype fœtal ainsi que les taux d’alphafœtoprotéine et d’acétylcholinestérase à la recherche d’une dysgraphie du tube neural passée inaperçue à l’échographie. Le caryotype était ici normal, le taux d’alphafœtoprotéine augmenté, l’électrophorèse de l’acétylcholinestérase positive;
•	l’association d’une microcéphalie associée à une dysgraphie du tube neural est de mauvais pronostic. L’accouchement s’est déroulé par voie basse avec aide à l’expulsion pour utérus cicatriciel, au terme de 39 semaines. Le diagnostic est confirmé à la naissance;
•	l’enfant, de sexe masculin, pesant 3 150 g, est décédé à 10 minutes de vie.

Déclaration d’enfant né sans vie sera faite dans les 24 heures à l’état civil par le père ou la sage-femme (voir Chapitre 7). On n’est pas tenu de donner un prénom à l’enfant et on indiquera seulement «enfant présenté sans vie» pour un enfant mort-né.

Cette déclaration donne des droits aux parents en matière d’allocations familiales, de retraite, mais également à l’enfant qui a obligatoirement une place dans le cimetière de la commune du lieu de décès.

La famille peut faire procéder, à sa charge, à l’inhumation ou la crémation du corps (environ 300 euros). La commune garde la faculté d’aider financièrement les familles en difficulté.

En cas d’absence de prise en charge par la famille, le corps est :

–	soit inhumé en caveau provisoire si l’établissement de santé, en accord avec les communes concernées, a pris des dispositions spécifiques dans ce sens;
–	soit incinéré dans un crématorium à la charge de l’établissement de santé selon les dispositions des articles R. 44-7 à R. 44-9-I du Code de la santé publique.

38,3°C.

Absence de signe d’accompagnement : frissons, troubles digestifs; un travail prolongé; des signes de déshydratation.

a, c, e.

Hémocultures, CBU, prélèvement endocervical.

Oui, amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 ampoule 4 fois par jour en IV directe.

Il existe des ralentissements tardifs type DIP II après chaque contraction, pourtant de faible amplitude.

Une césarienne. On extraira un enfant de 2 800 g, le liquide est légèrement teinté, l’Apgar est à 5 à 1′, 10 à 5′. Le CBU et l’endocol reviendront positifs à streptocoque β. Les prélèvements faits à l’enfant se révéleront négatifs.

a.	Le rythme est bon mais il y a une tachycardie fœtale à 160–180 évoquant une infection materno-fœtale.
b.	Il faut prendre la température à la mère si ce n’est pas fait.
c.	Faire des prélèvements bactériologiques : urines, prélèvements cervicaux, hémoculture. Puisque les prélèvements à streptocoque β ont été positifs pendant la grossesse il faut démarrer l’antibiothérapie : pénicilline G (5 millions d’UI puis 2,5 millions d’UI toutes les 4 heures jusqu’à l’expulsion). Le rythme cardiaque est bon, bien oscillant mais il y a une tachycardie à 160–180.
d.	Oui, il y a un risque d’infection materno-fœtale puisque les prélèvements vaginaux étaient positifs à streptocoque β, la mère avait de la fièvre, le liquide amniotique était méconial.
e.	Oui , les prélèvements bactériologiques périphériques : bouches, narines, conduits auditifs liquide gastrique, hémoculture sur le sang du cordon.
f.	Oui : frottis des membranes, placento-culture et examen anatomopathologique du placenta.
g.	Oui, une antibiothérapie jusqu’au retour des prélèvements bactériologiques. L’enfant a reçu amoxicilline, céfotaxime, gentamycine.
h.	Oui, endométrite, septicémie, thrombophlébites.
i.	Oui, une antibiothérapie (gentamycine + céfotaxime) et un traitement anticoagulant.

d ou e.

Amnioscopie, amniocentèse, fœtoscopie, ponction du cordon.

Infection cervico-vaginale, ischémie par surdistension (gémellaire, hydramnios, macrosomie).

Âge maternel, multiparité, bas niveau socio-économique, placenta praevia, infection urinaire.

Infection ovulaire, procidence du cordon, accouchement prématuré.

L’appréciation du pH alcalin du liquide amniotique par un papier à pH ou le test à la nitrazine (Amnicator®), le test de cristallisation, la recherche de l’IGFPB1 (Actim Prom®) la recherche de l’alpha-1-microglobuline (Amnisure®).

a.	NFS, prélèvement d’endocol, ECBU, échographie.
b.	Le tracé montre des contractions peu intenses mais fréquentes, je propose une tocolyse vu le terme inférieur à 34 SA.

a.	NFS, hémoculture, prélèvement d’endocol, ECBU.
b.	Une antibiothérapie, ampicilline 3 g/24 h associée à un déclenchement du travail, si celui-ci ne survient pas tout seul dans les 24 h.
c.	On propose de déclencher le travail. Dans la mesure oú le col est modifié, un déclenchement au Syntocinon® est possible. Si les altérations du RCF surviennent, une césarienne sera alors réalisée. Il s’agit d’une chorio-amniotite qui nécessite une extraction fœtale rapide : travail brillant ou césarienne.

Oui, j’accepte tocographie interne et électrode de scalp, cela n’aggrave pas le risque infectieux.

Actim Prom® ou Amnisure®.

Une échographie pour apprécier la présentation, le volume du liquide amniotique restant et le bien-être fœtal (score de Manning),

–	des examens pour apprécier l’infection éventuelle : NFS, CRP, CBU, prélèvement bactériologique du liquide,
–	un enregistrement du RCF.

Un antibiotique. Par exemple, Clamoxyl® 500. Un gramme toutes les 8 heures à partir de la 12^e heure après la rupture.

Expectative pendant 24 heures puis maturation cervicale par Prostine E2 intravaginale ou déclenchement si les conditions sont favorables (Bishop > 8).

Un antibiotique, par exemple Clamoxyl® 500 un gramme toutes les 8 heures.

•	Des corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale. Par exemple, bétaméthasone 6 mg toutes les 12 h sur 48 heures en IM.
•	Un inhibiteur calcique (Adalate® 20 mg X 3 per os) un antagoniste de l’ocytocine (atosiban) pour stopper si possible les contractions.

a.	Une tocolyse par Adalate®, une corticothérapie pour améliorer la maturation pulmonaire (bétaméthasone 6 mg IM toutes les 12 heures sur 48 heures) et une antibiothérapie par la pénicilline.
b.	L’expectative. L’obstétricien déclenchera le travail de crainte d’une infection et l’enfant fera une détresse respiratoire sévère avec un pneumothorax.
c.	Oui peut-être en préférant l’expectative. Il n’y avait pas de nécessité de déclencher puisqu’il n’y avait aucun signe de chorio-amniotite.

Non car la tête est haute et mobile.

Une procidence du cordon.

Il faut :

–	mettre la femme en position de Trendelenburg;
–	maintenir la présentation élevée par le palper ou par le toucher vaginal appuyé qui refoule la présentation pour éviter la compression du cordon;
–	oxygéner la patiente;
–	réaliser une césarienne au plus vite quel que soit le type de présentation ou le stade de dilatation car le fœtus est en danger de mort.Une tocolyse par injection de 0,25 mg de terbutaline en sous-cutanée peut être utile si les contractions sont fortes.

Le siège complet (risque × 40),

–	la présentation de l’épaule (risque × 40),
–	la prématurité (risque × 3 si poids <2 500 g),
–	les grossesses multiples,
–	le placenta praevia,
–	l’hydramnios,
–	la rupture prématurée des membranes,
–	la disproportion fœto-pelvienne,
–	la multiparité,
–	les tumeurs praevia,
–	l’amniotomie ou rupture artificille des membranes (surtout si la présentation est haute et mobile) qui est associée à la procidence dans 20 à 40 % des cas.

Attendre pour rompre que la tête soit bien appliquée ou rompre à l’aiguille en demandant a un aide d’appuyer sur le fond utérin pour que la tête applique.Vérifier avant de rompre avec l’échographe de salle de naissance qu’il n’y a pas un procubitus ou une latérocidence du cordon.

a, d.

a, c.

Rompre les membranes et diriger le travail.

Un déclenchement par perfusion de Syntocinon®.

a.	Il est démontré que l’amnio-infusion pendant le travail est inutile pour diminuer la morbi-mortalité néonatale (étude de Frazer 2005 NP1).
b.	Il faut proposer la mise en décubitus latéral gauche avec oxygénothérapie, l’arrêt d’une éventuelle perfusion d’ocytocique et une césarienne en urgence.

a.	Le RCF est à 160–170 bpm (tachycardie modérée), peu réactif, mais bien oscillant l’amplitude des oscillations est supérieur à 5 bpm.
b.	La mise en place d’une perfusion d’ocytocique si les contractions restent anarchiques.
c.	Des ralentissements tardifs à 80 sur un rythme tachycarde et peu oscillant.
d.	Un forceps. L’enfant est extrait, il pèse 3 800 g, Apgar 9 à 5 min. Le pH au cordon était normal. Les prélèvements montrent un entérocoque; il sera mis sous antibiotique et les suites seront normales.

L’amnio-infusion ne peut pas être recommandée avec la seule indication de prévention de l’inhalation méconiale et elle ne dispense pas de la surveillance rapprochée du travail.

a.	L’essai randomisé de Vain n’a pas montré de différence de l’incidence de l’inhalation méconiale entre le groupe aspiré aux épaules ou non. Ce geste reste donc controversé et facultatif chez le nouveau-né à terme vigoureux mais recommandé chez l’enfant non vigoureux ou prématuré.
b.	Les observations de plusieurs essais randomisés ont conduit à la conclusion que la laryngoscopie avec intubation trachéale et aspiration n’est généralement pas nécessaire pour des nouveau-nés exposés au liquide méconial. Elle peut être réservée aux enfants en dépression respiratoire qui nécessitent une ventilation en pression positive.

c, d, e.

Les troubles visuels, la barre épigastrique, les réflexes particulièrement vifs, les œdèmes, l’oligurie, la protéinurie supérieure à 5 g/24 h.

Hyperuricémie, hémoconcentration, thrombopénie, HELLP syndrome, hypercréatininémie.

Le HELLP syndrome associe une hémolyse (H), une élévation des enzymes hépatiques (EL) et une thrombopénie (Low Platelet). On classe les HELLP syndromes en fonction du taux de plaquettes. La classe 1 est la plus sévère avec un taux de plaquettes inférieur à 50 000, dans la classe 2 les plaquettes sont entre 50 et 100 000.

Catapressan®, Trandate®, Niprid®.

a.	Hémoglobine 11,5, leucocytes 12 800, créatinémie 13,5, uricémie 68 mg/L, fibrinémie 4,82, les plaquettes sont à 90 000.
b.	Le RCF est à 150. Les oscillations entre 5 et 10 battements par minute, il n’y a pas de décélération.
c.	Il s’agit d’une dysgravidie sévère : créatininémie, uricémie élevée, les plaquettes commencent à baisser (HELLP syndrome?), l’enfant est hypotrophique; il a été pris la décision de césariser, l’enfant pesait 900 g, il a été intubé, ventilé et transféré en réanimation. Il a de lourdes séquelles neurologiques. Vu le RCF, on aurait pu discuter un traitement conservateur.

a.	Une pré-éclampsie sévère en raison des signes cliniques (céphalées, douleurs épigastriques, œdèmes) et de la protéinurie associés à l’hypertension.
b.	NFS plaquettes, créatinémie, bilan hépatique, protéinurie des 24 heures, échographie fœtale et enregistrement du RCF.
c.	Il faut faire naÎtre l’enfant rapidement. S’il existe un HELLP syndrome ou un rythme cardiaque fœtal pathologique il faudra faire une césarienne.
d.	Un traitement par le labétalol injection IV de 25 à 50 mg en 5 à 10 minutes.
e.	Une crise d’éclampsie.
f.	Une mort fœtale in utero.
g.	Ionogramme sanguin et urinaire, protéinurie des 24 heures, échographie rénale, fond d’œil.
h.	Un microprogestatif en continu,

Le phéochromocytome, l’intoxication par l’eau, les accidents anesthésiques locaux, une épilepsie, une embolie amniotique.

Canule de Guedel dans la bouche, mise en place d’une voie d’abord veineuse et d’une sonde à demeure, mise en décubitus latéral.

Pouls, tension artérielle, rythme respiratoire, diurèse horaire, présence ou non de crises convulsives.

Dans le sang : groupe sanguin, numération et plaquettes, ionogramme plus créatinine, uricémie, bilan de coagulation : TCK, fibrinogène, PDF. Dans les urines : ionogramme.

Sulfate de magnésium, chlorméhiazole (Hémineurine®), diazépam (Valium®), clonazépam (Rivotril®), barbituriques.

Insuffisance rénale, hémolyse, œdème aigu du poumon, troubles visuels, rupture du foie, accident vasculaire cérébral.

a.	Sulfate de magnésium : 4 g en 20 minutes en IV, puis 1 à 2 g/h, à la seringue électrique.Je préfère cette prescription au Valium® : le travail est en cours, le fœtus est vivant, j’ignore l’heure de terminaison de l’accouchement et de fortes doses de Valium® IV peuvent avoir un effet dépresseur respiratoire chez le fœtus, si la prescription est faite peu avant l’accouchement.
b.	Oui, il faut prescrire un hypotenseur intraveineux, par exemple : Trandate® 20 mg en 5 minutes, puis 30 à 60 mg/h, adapté par paliers de 20 minutes.
c.	Monitorage après rupture de la poche des eaux pour installer une tocographie interne, une électrode de scalp et étude du pH selon Saling. Les troubles de la coagulation ne sont pas transmis au fœtus.

a.	Forceps après anesthésie des nerfs honteux. L’anesthésie générale ne doit être faite que si la tension est mal contrôlée ou s’il y a des crises malgré un traitement anticonvulsivant.La péridurale n’est pas indiquée à complète dilatation et est contre-indiquée chez une patiente dont on contrôle mal la tension et qui risque d’avoir des troubles de la coagulation. Une expulsion spontanée n’est pas souhaitable du fait d’une mauvaise compréhension de la patiente et du risque de nouvelles crises.
b.	Pendant 6 à 12 heures pour surveiller la tension artérielle, pouls deux fois par heure et diurèse horaire.
c.	48 heures, au-delà le risque de voir apparaître une complication ou une nouvelle crise si tout va bien est très faible.
d.	24 heures, si les signes d’excitabilité neuromusculaire ont disparu et si la diurèse est revenue à la normale.
e.	48 heures après l’accouchement, si la tension est revenue à la normale, on baissera progressivement le traitement pour l’interrompre en quelques jours.
f.	En principe non, si le bilan néphrologique à faire est normal et à condition d’une surveillance stricte.
g.	Un microprogestatif Cérazette® ou Microval® par exemple.

Mettre une voie veineuse sûre et efficace. Faire partir le bilan sanguin : groupe, numération, bilan de coagulation. Mettre une sonde à demeure. Surveiller pouls, tension artérielle, diurèse.

a.	Une échographie. Elle confirme qu’il s’agit d’un siège, le placenta est marginal.
b.	une césarienne puisqu’il ne s’agit pas d’une présentation céphalique.

Anémie entraÎnant hypoxie, hypotrophie, prématurité, avec détresse respiratoire à la naissance.

Hémorragie, douleurs utérines (ou abdominales sans cause évidente), anomalies des contractions, anomalies de la fréquence cardiaque fœtale.

a.	Primipare âgée, toxémie gravidique.
b.	Rupture de la poche des eaux plus perfusion de Syntocinon® 5 milli-unités par minute.
c.	Je surveille les saignements, le pouls, la tension artérielle, le globe utérin.
d.	Je fais une révision utérine de principe et j’inspecte sous valves le col et le vagin, à la recherche d’une déchirure.
e.	Je surveille le globe utérin, l’absence d’hémorragie, le pouls, la tension artérielle et la diurèse horaire.
f.	Surveillance du pouls et de la tension artérielle, surveillance du globe utérin, anticoagulants à dose préventive.
g.	Il y a un risque de récidive de 10 % environ sur ce terrain. Il faudra prévoir un bilan néphrologique à distance de la grossesse (et avant une nouvelle grossesse) et prévoir une surveillance rigoureuse lors de la grossesse suivante et peut-être une césarienne avant terme.
h.	Oui. La prévention par aspirine à raison de 150 mg par jour a été surtout recommandée en cas d’antécédent de prééclampsie compliquée de retard de croissance intra-utérin. Cette prescription, si elle réduit le taux de pré-éclampsie (25 %) et le taux de retard de croissance intra-utérin (12 %), n’abaisse pas le taux de morbidité et de mortalité.
i.	Non l’aspirine ne fait pas baisser le taux d’HRP (NP1).

a.	À risque de diabète et de pré-éclampsie.
b.	Une hospitalisation pour bilan maternel et fœtal et surveillance.
c.	Un bilan glycémique, NFS; uricémie, ionogramme sanguin et urinaire. Enregistrement du RCF, échographie avec avec étude des flux.
d.	A priori une voie basse puisqu’elle a déjà accouché d’une enfant de 5 000 g, sous réserve d’un bon état fœtal.
e.	Il y a un rythme sinusoïdal très péjoratif.
f.	Un hématome rétroplacentaire.
g.	Une échographie si elle est possible immédiatement en salle de naissance.
h.	Une césarienne d’extrême urgence. Il y avait un volumineux hématome rétroplacentaire.
i.	Des troubles de la coagulation et une hémorragie du post-partum.
j.	La mort fœtale ou une anoxie sévère avec séquelles neurologiques.
k.	Non il est beaucoup trop long. L’enfant est encéphalopathe, a une sonde gastrique en raison de troubles de la déglutition et convulse plusieurs fois par jour malgré les traitements. La famille a porté plainte et le praticien condamné pour perte de chance car il n’est pas certain qu’une césarienne faite à 15 h 30 ait pu faire naÎtre une enfant sans séquelles.

a.	Un placenta accreta.
b.	De rester dans l’établissement de type III malgré l’éloignement en raison du risque pour elle et son enfant. En fait elle sera renvoyée à son domicile à 100 km.
c.	Si elle était restée dans l’établissement de type III l’enfant aurait pu bénéficier d’une meilleure prise en charge et la mère d’une équipe chirurgicale plus expérimentée et d’un plateau de radiologie interventionnelle pour une embolisation.

a.	Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal et une échographie avec étude du volume du liquide amniotique.
b.	Un déclenchement.
c.	Pose de prostaglandines intravaginales.
d.	Il y a une tachycardie entre 160 et 180 bpm.
e.	Un syndrome de Benckiser puisque lors de la rupture artificielle le liquide est sanglant et qu’il y a une tachycardie fœtale alors qu’il n’y a pas de signes infectieux ou de fièvre chez la mère.
f.	La sage-femme doit appeler l’obstétricien de garde et celui-ci, s’il fait le diagnostic de Benckiser, doit décider d’une césarienne urgente. Ici la sage-femme n’a pas appelé.
g.	Une bradycardie profonde et prolongée à 80 bpm.
h.	Il faut faire naÎtre rapidement l’enfant après avoir appelé le pédiatre. La dilatation étant complète, la tête engagée, il faut faire une extraction instrumentale par forceps ou spatules.
i.	L’anémie aiguë.
j.	La pâleur de l’enfant, la numération (ici il avait 4 g d’hémoglobine), l’examen du délivre qui montre une insertion vélamenteuse et la rupture d’une veine qui court sur les membranes.
k.	La vélocimétrie-Doppler couleur peut parfois mettre en évidence des vaisseaux praevia; faire une césarienne préventivement vers 35 SA. Le dépistage généralisé n’est pas possible.
l.	Le risque de récidive est très faible. On pourra rassurer les parents en recherchant à l’échographie avec Doppler couleur les vaisseaux praevia.

Choc hémorragique, diminution du volume sanguin circulant, embolie amniotique, choc septique, choc cardiogénique, accident d’anesthésie.

a, c, e.

a, c, d.

Une diarrhée, un collapsus cardio-vasculaire, un bronchospasme, une anxiété. Il y a en général une hyperthermie. L’hypothermie évoque le choc septique.

Un antigène thérapeutique : produits anesthésiques, latex, antibiotiques.

Décollement du placenta normalement inséré, mort fœtale in utero, accouchement difficile.

L’infection amniotique.

Oxygéner, ventiler, mettre une voie d’abord veineuse et faire hémocultures et bilan biologique, augmenter la masse sanguine circulante : sang, solutés de remplissage (cristalloïdes, colloïdes), mettre une sonde à demeure, surveiller la diurèse, prescrire des médicaments cardio-et vaso-actifs (dopamine).

a.	Une embolie amniotique,
b.	Femme de plus de 35 ans, déclenchement, après la rupture des membranes, soudaineté du choc.
c.	Assurer la liberté des voies aériennes : ventiler, intuber, mettre en route de la ventilation mécanique.

Monitorer le rythme cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène.

Mettre en place un apport veineux supplémentaire.

Prélever un bilan biologique : NFS, gaz du sang coagulation.

Traiter le collapsus.

d.	Une césarienne si l’enfant et vivant.
e.	Il faut prélever du sang par ponction intracardiaque et du liquide de lavage broncho-pulmonaire pour la recherche de cellules du liquide amniotique et dosage sanguin de la tryptase. Il est souhaitable de demander une autopsie et de prélever des fragments tissulaires du poumon, du rein et du cerveau.

25 %.

Causes infectieuses, causes utérines, causes socio-économiques.

a.	25 %.
b.	20 % (voir figure 25-I0, p. 372).

Cardiopathies sévères décompensées, troubles du rythme, HTA non contrôlée, hémorragie grave.

Malformation fœtale grave, souffrance fœtale aiguë, infection ovulaire.

ECBU, prélèvements bactériologiques endocervicaux, NFS, CRP, bilan de coagulation.

puisque le terme de 34 SA est sûr, il ne faut pas faire de tocolyse ni de corticothérapie. On se contentera d’une simple surveillance en laissant se faire l’accouchement si elle rentre en travail. Une antibiothérapie peut être prescrite 12 heures après la rupture. La prescrition d’érythromycine prolonge la grossesse de 48 heures, réduit le nombre d’hémocultures positives et réduit la morbidité sévère (entérocolites nécrosantes, sequelles neurologiques).

Le transfert urgent de Mme R. dans le centre hospitalier situé à 60 km et pourvu d’une structure néonatalogie pour césarienne et prise en charge du nouveau-né. Ce serait une faute de césariser dans votre service et de transférer secondairement un prématuré de 31 semaines, peut-être hypotrophique.

L’enfant est très prématuré. Il doit naître dans une maternité de niveau III. Une tocolyse doit être tentée pour essayer de gagner 48 heures et réaliser une corticothérapie pour accélérer la maturation pulmonaire et organiser le transfert dans une maternité de niveau III. L’accouchement pourra se faire par voie basse si les conditions obstétricales sont bonnes et si la femme l’accepte.

J’accepte la césarienne et prévient le Samu pédiatrique ou le service de réanimation. L’enfant pesait 900 g, il était eutrophique et, grâce au surfactant et à la réanimation, a eu des suites simples. À un an, il a un bon développement psychomoteur.

On mesurera la longueur du col avec l’échographie vaginale. La menace est sévère si le col fait moins de 25 mm de longueur. On peut doser la fibronectine cervicale. La menace est sévère si la fibronectine est supérieure à 50 ng/mL.Si la menace est sévère (col <25 mm, fibronectine >50 ng/mL), il faut transférer la femme dans une maternité de niveau III pour tocolyse et corticothérapie.

a, b, c, d. Il est bien démontré (NP1) que la corticothérapie entre 26 et 34 SA diminue le risque de membranes hyalines. La mesure de la longueur du col et le taux de fibronectine ont une bonne valeur prédictive négative concernant la gravité de la menace. Il n’est pas démontré que le traitement per os après une tocolyse réussie soit utile.

a.	Antécédent d’accouchement prématuré, leucorrhées à Trichomonas, travail dur physiquement, 4 enfants à la maison.
b.	Une anomalie utérine : malformation, fibromes. Anomalie ovulaire : gémellaire, placenta praevia, hydramnios.
c.	Une mesure échographique du col.
d.	Un arrêt de travail, le traitement des leucorrhées.
e.	La nifédipine (Adalate®) : 1 gélule à 10 mg par voie orale, renouvelable toutes les 20 minutes jusqu’à 4 gélules sur une heure en cas d’inefficacité.
f.	Non.
g.	Des corticoïdes : bétaméthasone ou Célestène® 12 mg IM répété à 24 heures ou 4 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures.
h.	Accélère la maturation pulmonaire.
i.	Si elle n’a plus de contractions tout dépend de la longueur du col mesurée à l’échographie Si elle est supérieure à 26 mm on peut envisager un retour au domicile.

Travail prolongé, surdistension (grossesse gémellaire, hydramnios, gros enfant), médicaments (bêtamimétiques).

Rétention placentaire, inertie utérine, lésions génitales de l’utérus et du vagin, troubles de l’hémostase.

C’est la délivrance dirigée : Syntocinon® 5 à 10 UI en IV direct lors du dégagement de l’épaule antérieure, elle diminue le risque d’hémorragie de la délivrance par deux.

c.L’injection de Syntocinon® peut être faite systématiquement à toutes les femmes mais toujours après le dégagement de l’épaule antérieure. Chez les patientes à haut risque d’inertie (multipares, hydramnios, gémellaires), on complétera par la pose d’une perfusion de 10 unités de Syntocinon® dans 500 cc de sérum glucosé à 5 % après la délivrance. Le Syntocinon® à fortes doses peut induire une hypotension, une tachycardie, une réduction de la diurèse; il vaut mieux s’abstenir de la perfusion dans ce cas.

Mettre en place une voie veineuse efficace, oxygéner la patiente, mettre la femme en Trendelenburg.

Pouls, tension artérielle, volume des pertes sanguines.

a.	Délivrance artificielle sous anesthésie.
b.	Vérification sous valves du col et du vagin.
c.	Pose d’une perfusion de Syntocinon®.
d.	Massage de l’utérus.L’injection de Syntocinon®, ou le massage utérin, ne doivent être faits qu’après avoir évacué le placenta par une délivrance artificielle.

d, c, e, b. La pose d’une perfusion de Syntocinon® ne viendra qu’après la révision; de même le bilan de coagulation n’est justifié que si le saignement persiste après la révision, la vérification du vagin et du col, et le traitement de l’inertie utérine.

Perfusion de Syntocinon® 10 unités dans 500 cm3 de glucosé à 5 %. Le Méthergin® ne doit plus être employé du fait d’accidents médicaux sévères.

Des prostaglandines E₂ (Nalador®) 1 ampoule de 500 µg diluée dans 50 mL de sérum physiologique à la seringue électrique en IV en 30 minutes à 2 heures, la dose maximum est de 3 ampoules. Il doit être fait moins de 30 minutes après la pose de la perfusion de Syntocinon®. Posé plus tard son efficacité est divisée par 8.

On peut proposer une embolisation des artères utérines si le plateau technique de l’établissement le permet ou des solutions chirurgicales (ligature des vaisseaux utérins selon Tsirulnikov, ligature des hypogastriques, hystérectomie).

Rétrécissement pelvien, placenta praevia, souffrance fœtale, gémellaire, oligoamnios.

Une erreur de terme : la version a été faite trop tôt, l’enfant aurait peut-être pu tourner seul.Vous n’avez pas exploré le bassin par une radiopelvimétrie chez cette femme de 1,45 m, boiteuse. Vous auriez vu qu’elle a un bassin très déformé, ne permettant pas l’accouchement par voie basse même en présentation céphalique.La version est donc deux fois inutile.

Elle a omis l’injection de gammaglobulines anti-D obligatoire après une VME chez les femmes Rhésus négatif. En effet, 5 à 8 % des patientes font une transfusion fœto-maternelle après une VME même facile.

a.	Le tableau clinique évoque un hématome rétroplacentaire possible après version.
b.	Le tracé montre un rythme à faibles oscillations et une bradycardie sévère à 80 qui est prolongée.
c.	Devant la suspicion d’hématome rétroplacentaire et la souffrance fœtale évoquée par le tracé, je décide d’une césarienne pour extraire l’enfant en urgence.

b, d. La VME est d’autant plus facile à réaliser qu’il s’agit d’une multipare dont l’utérus est souple, que la tête est haute et mobile, que le siège est complet que le liquide est abondant.

Elle est recommandée entre 37 et 42 SA par le CNGOF (RPC, 2000), le RCOG et l’ACOG (recommandation A).

Les bêtamimétiques peuvent être administrés pour faciliter la version soit par voie rectale (un suppositoire de salbutamol), soit par voie intramusculaire (salbutamol, une ampoule IM 20 à 30 minutes avant la version), soit intraveineuse à la pompe.

Rupture prématurée des membranes, dépassement de terme, hypertension gravidique.

Accouchement par voie basse impossible (bassin chirurgical, obstacle praevia), utérus cicatriciel, disproportion fœto-pelvienne, grossesse multiple, souffrance fœtale.

Terme inférieur à 37 semaines révolues, mauvaises conditions locales (Bishop <7).

Allergie aux prostaglandines, asthme, glaucome.

a.	Score de Bishop à 8.
b.	Oui, car la grossesse est normale, le terme > 37 semaines. Il y a de bonnes conditions locales et pas de contre-indication au déclenchement.
c.	Un examen obstétrical complet. Un enregistrement du rythme cardiaque fœtal.
d.	Syntocinon® 5 unités dans 500 cm³ de glucosé à 5 % au débit de 5 gouttes par minute pendant 20 minutes.
e.	De deux gouttes toutes les 10 minutes jusqu’à l’obtention de contractions toutes les trois minutes, si après 20 minutes de débit initial il ne s’est rien passé.
f.	25 gouttes par minute (12,5 mU/min), au-delà une tocographie interne est indispensable.
g.	Une rupture artificielle des membranes qui va augmenter l’activité utérine, accélérer la dilatation.
h.	Non s’il n’y a pas de contre-indications classiques (infection cutanée, troubles de la coagulation, etc.). La péridurale est même une bonne indication dans le cas du déclenchement car le travail est souvent un peu long, la femme n’ayant pu vivre le début du travail à son domicile.

a.	Prostine E2® 1 mg en gel vaginal ou un Propess®.
b.	On peut remettre une deuxième dose de Prostine E2®.
c.	C’est une faute grave. Il ne faut surtout pas exécuter cette prescription qui risque de provoquer des contractions utérines très fortes avec souffrance fœtale. Les PGEI sont réservées aux interruptions de grossesse.

a.	Il y a une hypertonie utérine avec une bradycardie fœtale à 80.
b.	Injection de 1/5 d’ampoule de Salbumol® IV pour réaliser une tocolyse.
c.	Le rythme cardiaque est normal, le tonus de base aussi. On peut poursuivre le déclenchement.
d.	Perfusion de Syntocinon® (1 ampoule dans 500 cc de glucosé à 5 %) à la dose de 5 gouttes/min et rupture des membranes.Quatre heures après, la femme a accouché d’un garçon de 3 600 g, Apgar 9/10, pH 7,27.

Il n’y a pas d’hypertonie, il y a des ralentissements précoces; leur persistance, si le travail doit durer longtemps, peut entraîner une souffrance fœtale.

Un pH au scalp. Celui-ci était à 7,45, il a permis la poursuite du déclenchement sous réserve d’une dilatation rapide.La femme a accouché à 16 h 10. L’enfant pesait 2 450 g, Apgar 7 à 1 min, 10 à 5 min. Si elle n’avait pas accouché aussi rapidement il aurait fallu refaire un pH à 16 h ou envisager une césarienne si la progression était lente et ne laissait pas prévoir un accouchement rapide.

Il faut faire un bilan de coagulation.

On va lui prescrire des comprimés de Mifégyne® (2 à 3 comprimés) deux fois à 24 heures d’intervalle pour maturer le col, puis le soir du 2^e jour on va placer dans le col un laminaire type Dilapan® pour dilater le col. Le matin du 3^e jour, on va lui donner une prostaglandine type Cytotec® par voie vaginale qui déclenche le travail qu’il suffit de diriger par la rupture artificielle des membranes et l’utilisation en complément d’ocytocine (Syntocinon®). Une péridurale pourra être posée si le bilan de coagulation est normal. Il est exceptionnel de devoir utiliser une perfusion de sulprostone (Nalador®). Après l’expulsion de l’enfant, une révision utérine est nécessaire.

a.	Il y a une bradycardie sévère à 60 bpm et prolongée.
b.	Faire naÎtre rapidement l’enfant puisque la dilatation est complète et la tête engagée. Un forceps sera fait.
c.	Une asphyxie avec acidose sévère puis que le pH de l’artère ombilicale est en dessous de 7.
d.	Après la deuxième pose de Prostine® (dont la dose a été doublée) il a été imprudent de ne pas surveiller la femme et le rythme cardiaque du fœtus pendant 2 h 20. Ce n’était pas un accouchement physiologique au cours duquel on peut ne pas enregistrer le RCF en permanence et laisser déambuler la femme. L’enfant a passé 8 jours en réanimation et va bien. Son séjour en réanimation aurait sans doute pu être évité.

11,9 %.

Contre-indications aux efforts expulsifs (cardiopathies, pneumopathies, lésions oculaires, cérébrales), efforts expulsifs insuffisants, anesthésie.

Prolongement de l’expulsion >30 min, souffrance fœtale, forceps sur tête dernière dans la présentation du siège.

Dilatation complète, poche des eaux rompue, tête engagée, absence de disproportion fœto-pelvienne.

Absence d’interposition des parties molles maternelles entre cuillère et présentation. Prise correcte, les courbures doivent épouser la tête fœtale. Prise symétrique par rapport à la suture médiane.

Déchirure du col, du vagin, du périnée, de la vessie.

Marques et excoriations cutanées, bosses séro-sanguines, céphalhématome, fractures du crâne, lésions oculaires, paralysie faciale, hémorragies cérébro-méningées.

a.	Une ventouse, qui permettra peut-être de bien fléchir la tête. La césarienne paraît difficile chez cette femme obèse. La ventouse a permis de fléchir la tête, la descente et la rotation se sont faites en OP, l’enfant pesait 3 350 g, Apgar à 8 à 1 minute.
b.	Non : la position debout, accroupie ou latérale pendant la deuxième phase du travail n’est pas associée à une réduction significative du nombre d’extractions instrumentales par rapport au décubitus dorsal.
c.	Sous analgésie péridurale, les efforts expulsifs doivent être différés 2 heures après le diagnostic de dilatation complète (pour les nullipares) afin de diminuer le nombre d’extractions instrumentales difficiles (grade A).
d.	La présence du pédiatre n’est pas indispensable, mais il pourra être requis ou prévenu à la demande de l’obstétricien (accord professionnel) (CNGOF 2008).

a.	Il ya une bradycardie à 80 bpm profonde et prolongée.
b.	Il faut oxgéner la mère et faire rapidement naÎtre l’enfant.
c.	Il s’est produit une bradycardie sévère a 11 heures. Le médecin n’a été appelé qu’à 11 h 18 et la naissance a eu lieu à 11 h 28. Les lactates sont élevés témoignant de l’acidose. L’obstétricien aurait pu être appelé 11 heures et l’extraction aurait pu avoir lieu 15 minutes plus tôt.Pour l’extraction en transverse le forceps n’était pas le meilleur choix. La ventouse (de forme «cup») semble être l’instrument de choix pour l’extraction des présentations céphaliques en variété transverse (accord professionnel) même si la durée d’extraction est un peu plus longue et le risque d’échec supérieur a celui de l’extraction par forceps (CNGOF 2008). Heureusement la paralysie faciale a régressé et l’enfant n’a pas de séquelles.

L’épisiotomie médio-latérale protège le sphincter anal en évitant une expulsion trop brutale.

L’épisiotomie doit être réalisée lorsque la tête est au petit couronnement.

Il faut réserver l’épisiotomie aux primipares ayant une présentation postérieure avec un périnée rigide et fragile surtout s’il s’agit d’un macrosome et que l’on doit faire une extraction instrumentale au forceps qui se révèle difficile ou s’il y a une souffrance fœtale aiguë nécessitant la naissance rapide de l’enfant. L’indication d’épisiotomie ne doit en aucun cas être systématique même s’il s’agit d’une présentation postérieure, d’un siège, d’une gémellaire, d’extraction instrumentale (forceps et encore moins ventouse).

a.Cette prévention n’est réelle que si l’épisiotomie est faite sur indications et non systématiquement.

Le massage périnéal anté-partum ou le massage périnéal au cours du travail ne permettent pas de réduire le taux d’épisiotomies (NP2).

Les facteurs de risques associés aux déchirures graves du périnée sont le poids fœtal supérieur à 4 kg, les présentations en occipito-postérieur, la nulliparité, le déclenchement du travail, l’analgésie péridurale, un travail prolongé, un forceps, une épisiotomie.

a.	Parce qu’il y a en plus d’une déchirure des plans superficiels du périnée et du sphincter anal une déchirure de la muqueuse rectale.
b.	Non la pratique fréquente de l’épisiotomie ne fait pas baisser le taux de déchirures du 3e degré.
c.	Si vous n’avez jamais fait de réparation de déchirure du 3e degré il faut appeler un gynécologue-obstétricien formé à cette technique qui sera faite au bloc opératoire dans des conditions chirurgicales. Comme il est 3 heures du matin cela peut attendre le matin à 8 heures au bloc opératoire. Il faut l’expliquer à la patiente.
d.	Une fistule recto-vaginale mais aussi une incontinence, des gaz et ou des matières.
e.	Il faut favoriser des selles molles grâce à la prescription d’huile de paraffine, de lactulose pendant 10 jours. Il ne faut pas faire un régime sans résidu.
f.	Une rééducation périnéale sera prescrite après la cicatrisation pendant 6 à 12 semaines.

21 %.

1 à 3 pour mille.

Bassin chirurgical, obstacle praevia (placenta, fibrome, kyste de l’ovaire), hypertension artérielle sévère non contrôlable, siège.

Présentation dystocique (front, transverse), asphyxie fœtale aiguë, disproportion fœto-pelvienne : échec de l’épreuve du travail.

Rétrécissement pelvien, cicatrice utérine de mauvaise qualité, présentation autre que le sommet, placenta praevia.

Rupture des membranes >24 heures, travail prolongé, manœuvres par voie basse, anémie, obésité.

a.	L’antibiothérapie systématique est recommandée par l’HAS même dans les césariennes programmées.

Traumatisme fœtal à l’extraction, coup de bistouri entraînant une plaie cutanée, retard de réwsorption du liquide pulmonaire, dépression respiratoire postanesthésique si on a fait une anesthésie générale.

a.	Le déclenchement n’est pas souhaitable du fait des conditions locales qui sont médiocres et du bassin transversalement rétréci.La césarienne n’a pas d’indication formelle car le diabète est bien équilibré, il n’y a pas de macrosomie, le rythme cardiaque fœtal est normal, la patiente a déjà accouché deux fois sans problème d’enfants de même poids.On décide l’expectative.
b.	Il existe des ralentissements variables.
c.	Une césarienne par défaut d’engagement et ralentissement variable chez une femme diabétique. On extrait alors une fille de 3 500 g, Apgar à 8.
d.	Une antibiothérapie par flash car la femme est diabétique et le travail a été prolongé. Des anticoagulants, étant donné des antécédents de phlébite du post-partum.La surveillance de la glycémie avec un régime pauvre en hydrates de carbone.Avec ce traitement, les suites furent simples.

a.	Par césarienne étant donné la cardiopathie et l’antécédent de césarienne à 5 mois pour enfant mort. La date sera un peu avancée étant donné l’hypotrophie. On propose 37 semaines. À cette date, on a extrait un enfant de 2 880 g dont l’Apgar était à 8.
b.	Héparine ordinaire 10 mg toutes les deux heures, étant donné les antécédents. Le relais par le Lovenox® sera effectué 48 heures après l’intervention. Les suites furent simples avec ce traitement.

Les hémorragies, les déchirures du segment inférieur, les plaies vésicales.

Les endométrites, les suppurations pariétales, les accidents thrombo emboliques. Dans l’avenir l’utérus cicatriciel qui peut imposer une césarienne à la grossesse suivante, le risque de placenta accreta.

a, b, c.Les difficultés à la naissance sont prévisibles dans 9 cas sur 10, c’est sa réversibilité qui distingue cette situation de la mort proprement dite (mort-né).

c, d.La désobstruction des voies aériennes inférieures s’impose avant toute ventilation en cas de liquide méconial. Elle peut être effectuée par l’intermédiaire de la sonde d’aspiration pharyngée poussée dans la glotte sous laryngoscopie. En salle de travail, elle est faite à l’aveugle, sans endoscopie respiratoire.

d, e.Le score d’Apgar n’est plus utilisé pour conduire la réanimation du nouveau-né. Des gestes de réanimation sont souvent nécessaires, le liquide amniotique est rarement teinté chez le prématuré (le syndrome d’inhalation méconiale est une pathologie du nouveau-né à terme).

a.	20 à 45 %.
b.	Une simple désobstruction bucco-pharyngée.
c.	Il faut, avant toute autre manœuvre, aspirer le liquide présent dans la bouche et le pharynx en s’aidant de la vision directe procurée par le laryngoscope, puis procéder à l’aspiration trachéo-bronchique.

Export

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L'accès au texte intégral de ce chapitre nécessite l'achat du livre ou l'achat du chapitre.

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.

Déjà abonné à ce produit ?

connectez-vous ou créez un compte

Réponses - 02/06/12

Export citations

Fichier

Contenu

Accès rapides

Mon compte

Aide & support

Plateformes Elsevier Masson

Déclaration CNIL