Réponses - 02/06/12
1 | b, d.Le flux est arrêté pendant les contractions utérines, le repos augmente de 10 % le flux sanguin total. Il n’est donc pas constant. |
2 | a, c, e.Le canal artériel et le foramen ovale sont des shunts droite-gauche. Les deux ventricules sont en série et assurent chacun 50 % du débit cardiaque. |
3 | a, e.L’oxygène a une excellente affinité pour l’hémoglobine fœtale, le taux d’hémoglobine fœtale est élevé, c’est l’effet Bohr qui favorise le passage de l’oxygène. |
4 | a, d, e.La glycémie maternelle est plus élevée que la glycémie fœtale. |
5 | a, d.Le placenta est un organe endocrinien incomplet, il ne peut effectuer la synthèse du cholestérol : il est obligé d’utiliser celui de la mère; il ne peut fabriquer ni androgènes ni œstradiol directement. |
6 | b, c, d, e.Le taux d’hCG baisse après le 2e mois. |
7 | b, c.C’est une hormone polypeptidique qui augmente la synthèse protéique, son taux n’est qu’un indice du fonctionnement placentaire et non de la vitalité fœtale. |
8 | a, b, d.L’ocytocine hypophysaire ne déclenche pas le travail à terme. L’ovaire fœtal ne peut synthétiser que de la DHEA. Les œstrogènes ne sont fabriqués que par l’unité fœto-placentaire. |
9 | b.Le surfactant n’est à un taux suffisant qu’à 34 semaines. L’insuline diminue sa synthèse ainsi que la souffrance fœtale. Les bêtastimulants n’ont pas d’action. |
10 | a, b, e.Les corticoïdes sont sans effet sur les mouvements respiratoires, les barbituriques les diminuent. |
11 | a, c, d, e.Les prostaglandines sont synthétisées par la déciduale et les membranes amnio-choriales. |
12 | a, c, d, e .Le décubitus latéral gauche ne diminue pas le tonus de base. |
13 | a, b, c.Pendant l’expulsion, la circulation artérielle utérine est interrompue ainsi que la circulation intervilleuse; pendant le travail normal, PO2 et pH du fœtus ne bougent pas. |
14 | a, c, d.L’hyperventilation provoque au contraire une alcalose respiratoire. |
15 | b, d, e.Il y a au contraire hypertension artérielle et vaso-constriction dans les territoires digestifs. |
16 | a, d.La fermeture du foramen ovale est due aussi à l’augmentation du retour sanguin par les veines pulmonaires, ce qui augmente la pression dans l’oreillette gauche.L’inversion du canal artériel qui devient gauche, droit, l’expose à une PO2 élevée, ce qui déclenche une vaso- constriction forte. Le travail myocardique augmente de façon importante puisque désormais chaque ventricule assure 100 % du débit cardiaque au lieu de 50 %. |
17 | Le canal d’Arantius permet à 20 à 30 % du sang oxygéné de la veine ombilicale de court-circuiter le passage hépatique et de rejoindre directement le cœur gauche au travers du foramen ovale. Le sang provient à 98 % de la veine ombilicale et pour 2 % seulement de la veine porte. |
18 | Le débit horaire moyen d’échanges hydriques entre la mère et le fœtus peut atteindre 3 litres et demi par heure. C’est le gradient osmotique qui règle la diffusion de l’eau. |
1 | Contractions utérines, écoulement de liquide, inquiétude maternelle. |
2 | Des vésicules herpétiques, des condylomes, des cicatrices périnéales importantes, des leucorrhées évoquant une infection des voies génitales basses, des signes de mutilation sexuelle. |
3 | a, b, c, d.Le choix entre voie haute et voie basse dépend souvent de l’épreuve du travail. |
4 | Groupe sanguin Rhésus, agglutinines irrégulières, NFS, sérologie de la syphilis, HBV, HBC, VIH. |
5 | Les contractions sont irrégulières, d’intensité variable sans effet sur le col. |
6 | Apprécier la vitalité fœtale par l’étude du rythme cardiaque fœtal. Apprécier la fréquence et le rythme des contractions utérines. |
7 | Confirmer le type de présentation, réaliser une biométrie fœtale, localiser le placenta, apprécier la quantité de liquide, vérifier l’engagement de la tête fœtale. |
8 | Parce que l’enregistrement fœtal continu par comparaison à l’auscultation intermittente divise par deux le taux de convulsions néonatales (grade B). |
9 | Un transfert vers un établissement mieux équipé doit être fait en cas de toxémie sévère, de HELLP syndrome, de placenta praevia hémorragique ou toute autre pathologie aggravée par la grossesse. |
10 | Un transfert vers un établissement mieux équipé doit être fait en cas de pathologie fœtale à risque vital néonatal : malformations, retard de croissance sévère, prématurité inférieure à 34 SA, grossesses multiples. |
1 | 10 à 20 mmHg. | ||||||||||||||||||||
2 | 40 à 60 mmHg. | ||||||||||||||||||||
3 | 2 à 4 pour 10 minutes. | ||||||||||||||||||||
4 | Toutes les 2 heures. | ||||||||||||||||||||
5 | Toutes les heures. | ||||||||||||||||||||
6 | 120 à 160 battements par minute. | ||||||||||||||||||||
7 | 5 à 25 battements par minute. | ||||||||||||||||||||
8 | Normal, car rythmes cardiaques de base entre 120 et 140 bpm. Les oscillations ont une amplitude de 5 à 25 bpm, il n’y a pas de variations du RCF pendant les contractions. | ||||||||||||||||||||
9 | Tracé de type 1 avec ralentissement lors des efforts expulsifs, sans danger pour le fœtus. | ||||||||||||||||||||
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12 | Non, l’étude du pH au scalp ne fait pas partie de la surveillance systématique du fœtus. Il est un des outils complémentaires pour l’aide à la décision en cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal (voir chapitre 14). | ||||||||||||||||||||
13 | Oui, la présence d’un personnel de santé auprès de la femme en travail diminue l’angoisse de la parturiente et permet un accouchement plus physiologique : durée du travail plus courte, diminution des doses d’ocytocine, diminution du taux de césariennes. | ||||||||||||||||||||
14 | L’échographie en salle de naissance peut être utile pour préciser :
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15 | Port d’un calot, d’une bavette, d’un pyjama et de chaussures réservées à la salle de naissance. Ces règles sont fondamentales pour la prévention des exceptionnelles infections à streptocoque A. Le lavage chirurgical des mains avant l’examen d’une parturiente ou de son nouveau-né et a fortiori avant tout accouchement est une nécessité pour prévenir la transmission des infections nosocomiales. Le port d’une casaque stérile et de gants est indispensable pour les accouchements et les manœuvres obstétricales. |
1 | a, e. | ||||||||||||||||||||||||
2 | 9,5 cm. | ||||||||||||||||||||||||
3 | a, b. | ||||||||||||||||||||||||
4 | OIGA. | ||||||||||||||||||||||||
5 | a, b, d, e. | ||||||||||||||||||||||||
6 | a, d. | ||||||||||||||||||||||||
7 | a, b. | ||||||||||||||||||||||||
8 | a, c, e. | ||||||||||||||||||||||||
9 |
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11 | En effet, seule la présence d’un tiers améliore la physiologie du travail, diminue sa durée moyenne, la consommation d’antalgiques ainsi que le nombre des césariennes. La déambulation ou non ne change rien, l’amniotomie précoce augmente le taux de bradycardies, voire de césariennes. La perfusion d’ocytociques est inutile si le travail marche bien, quant à l’épisiotomie systématique, elle ne protège pas contre les déchirures du périnée ni contre les prolapsus. | ||||||||||||||||||||||||
12 | La délivrance dirigée (5 unités intraveineuses en bolus d’ocytocine, Syntocinon®) doit être réalisée systématiquement ou en présence de facteurs de risque d’hémorragie de la délivrance, après l’extraction de la première épaule car cela diminue par deux le taux d’hémorragies de la délivrance. |
1 | a, b, d, e.Commentaire : le déplissement alvéolaire contemporain des premiers cris de l’enfant s’accompagne d’un déversement de surfactant pulmonaire dans les voies respiratoires : il assure la stabilisation définitive de l’aération pulmonaire et de la CRF (capacité résiduelle fonctionnelle). | ||||||||||||
2 | a, c, d.Commentaire : geignement expiratoire et balance thoraco-abdominale font partie du score de Silverman (indice de rétraction d’une détresse respiratoire). Le score d’Apgar comporte respiration et coloration. | ||||||||||||
3 | a, b, c, d.Commentaire : les dépistages biologiques systématiques, test de Guthrie et dosage de TSH, sont effectués au 4e–5e jour de vie et non dans les premières heures (ils n’ont aucune valeur à cette période). | ||||||||||||
4 | Il n’y a pas d’indication à pratiquer une évaluation systématique de la glycémie chez un nouveau-né asymptomatique sans risques particuliers tenant à son terme, son poids de naissance ou un contexte maternel ou périnatal particulier (notamment diabète maternel, asphyxie périnatale, infection materno-fœtale). | ||||||||||||
5 | En cas de :
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1 | c, e. |
2 | a. |
3 | b. |
4 | b, c. |
5 | a, c, d. |
6 | a, b, d. |
7 | a, b, d, e. |
8 | La délivrance dirigée consiste à injecter en IV direct un bolus de 5 UI d’ocytocine lors du dégagement des épaules, ou juste après la naissance de l’enfant. Cette pratique systématique diminue de moitié le taux des hémorragies de la délivrance. Elle n’augmente pas le taux de délivrance artificielle. |
9 | Oui, si la femme accouche dans un établissement où la collecte de sang de cordon est organisée. On lui proposera de donner du sang du cordon de manière gratuite et anonyme. L’autoconservation sauf indication médicale n’est pas autorisée. |
1 | Jusqu’au 2 janvier inclus puisque le premier janvier est un jour férié. |
2 | Le médecin de famille ou la mère de l’accouchée, à la mairie du domicile de la mère de l’accouchée. |
3 | a, c.Il est souhaitable qu’ils fassent une reconnaissance anticipée pendant la grossesse, conjointe ou séparée.Ils auront le choix du nom pour leur enfant. |
4 | b, d. |
5 | b. |
6 | a, b. |
7 | Oui il faut faire un certificat de naissance d’un enfant sans vie, que les parents pourront ou non présenter à la mairie en vue de l’établissement d’un état civil pour cet enfant, de son inscription sur le livret de famille, de la possibilité d’organiser ses obsèques, et de l’obtention de droits administratifs pour les parents (congés, etc.). |
8 | La famille dispose de 10 jours pour s’occuper du devenir du corps. Au-delà de ce délai et en l’absence de récupération du corps par la famille, l’établissement a 2 jours supplémentaires pour procéder à sa charge à la crémation du corps ou à son inhumation si une convention avec la commune existe. |
1 | a, c, d, e. | ||||||||||||||||||||||||
2 | La racine du nez. | ||||||||||||||||||||||||
3 | Le diamètre syncipito-mentonnier. | ||||||||||||||||||||||||
4 | Le nez, les orbites, la grande fontanelle. | ||||||||||||||||||||||||
5 | d.Toutes les autres manœuvres sont dangereuses : à proscrire formellement. | ||||||||||||||||||||||||
6 | La grande fontanelle. | ||||||||||||||||||||||||
7 | a. | ||||||||||||||||||||||||
8 | d. | ||||||||||||||||||||||||
9 | d. | ||||||||||||||||||||||||
10 | a, b, e. | ||||||||||||||||||||||||
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13 | Il s’agit d’une présentation transverse chez une multipare. La version par manœuvre externe n’est pas indiquée étant donné le placenta antérieur bas inséré. La césarienne est peut-être excessive étant donné la suspicion de dystrophie thoracique. On a décidé de surveiller la patiente toutes les 48 h, en espérant une verticalisation. Elle est rentrée à 40 semaines après rupture spontanée de la poche des eaux, le col était à 4 cm, un pied dans l’excavation. Elle a subi une césarienne. L’enfant avait une dystrophie asphyxiante et est décédé. | ||||||||||||||||||||||||
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1 | SIGA. | ||||||||||
2 | b, c. | ||||||||||
3 | Placenta bas inséré, grossesse gémellaire, utérus malformé, utérus cicatriciel. | ||||||||||
4 | Bassin anormal, obstacle praevia, lésions périnéales, pathologie maternelle contre-indiquant les efforts de poussée. | ||||||||||
5 | Déflexion primitive de la tête, poids >3 800 g, prématurité <1 500 g ou 32 SA, hypotrophie ou souffrance fœtale chronique, placenta praevia. Pour certains, les sièges complets. | ||||||||||
6 | La manœuvre de Lovset a son indication dans le relèvement du bras. La manœuvre de Mauriceau-Pinard permet le dégagement de la tête en cas de difficulté. | ||||||||||
7 | Bien qu’il s’agisse d’un enfant de poids normal, avec une tête non défléchie, une césarienne doit être pratiquée en raison des anomalies du bassin avec en particulier un bassin transversalement rétréci (TM 11,5 cm). Il s’agit ici d’une indication de césarienne prophylactique d’origine maternelle.La césarienne réalisée a permis la naissance d’un enfant de sexe féminin pesant 3 120 g d’Apgar 9 à 1′, et 10 à 5′, dont l’examen pédiatrique s’est révélé normal. | ||||||||||
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11 | La FIGO recommande de faire une césarienne :
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1 | b, c.Le taux de malformations est deux fois plus élevé dans les grossesses monozygotiques. C’est dans ces dernières que le patrimoine génétique est identique et qu’il peut y avoir des syndromes transfuseur-transfusé. | ||||||||||||
2 | La prééclampsie, la prématurité, l’hydramnios, le retard de croissance intra-utérin. | ||||||||||||
3 | La dystocie dynamique par sur-distension utérine, l’anoxie pour le 2e jumeau.C’est le premier jumeau qui risque la procidence du cordon et le 2e qui peut être traumatisé lors d’une manœuvre pour l’extraire. Il y a peu de dystocie mécanique (en dehors de l’accrochage des jumeaux) car les jumeaux sont plus souvent de petit poids. | ||||||||||||
4 | Présence d’un gynécologue-obstétricien, analgésie péridurale possible et présence d’un anesthésiste en particulier lors de la phase d’expulsion et de la délivrance, accès rapide à des produits dérivés du sang et disponibilité immédiate d’un pédiatre, voire d’une équipe pédiatrique. | ||||||||||||
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7 | Réalisation d’une échographie pour vérifier la présentation. S’assurer d’une bonne analgésie maternelle et d’un bon relâchement utérin. Décision de version par manœuvre interne et de grande extraction de siège par un opérateur entraÎné. | ||||||||||||
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1 | L’amniotomie précoce (<6 cm) réduit la durée du travail, la consommation d’ocytocique, les douleurs du travail et améliore les scores d’Apgar à 5 minutes. Elle est associée à une augmentation des troubles du rythme cardiaque, ce qui peut contribuer à augmenter le taux des césariennes. | ||||||||||||||||||
2 | b. | ||||||||||||||||||
3 | a, b, c. | ||||||||||||||||||
4 | d.Encore qu’avec précautions cela soit possible (voir Chapitre 16). | ||||||||||||||||||
5 | b. | ||||||||||||||||||
6 | On préfère actuellement : la nalbuphine ou Nubain® une 1/2 ampoule = 10 mg en sous-cutané qui pourra être renouvelé une seule fois après 4 heures sans dépasser 20 mg. | ||||||||||||||||||
7 | Elle serait moins dépressive respiratoire que la péthidine, mais diminue davantage la réactivité fœtale à l’enregistrement du RCF. | ||||||||||||||||||
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1 | a, b, c, d. | ||||||||||||||
2 | a, c, d, e. | ||||||||||||||
3 | L1 jamais au-dessous de L2. | ||||||||||||||
4 | Une seule est absolue : la souffrance fœtale aiguë qui n’autorise pas de perdre le temps nécessaire à la mise en place de la péridurale à laquelle il faut ajouter le délai d’action de l’anesthésique local injecté. Il en va de même des hémorragies et des hypovolémies importantes maternelles qui, bien sûr, sont, pour deux raisons : urgence et hypovolémie, des contre-indications. | ||||||||||||||
5 | Les troubles de l’hémostase (thrombopénie inférieure à 100 000 plaquettes, traitements anticoagulants; prise d’aspirine inférieure à 3 jours), l’infection de la zone de ponction, la pathologie neurologique évolutive, le refus de la patiente. | ||||||||||||||
6 | Non, il n’y a pas de contre-indication absolue à la péridurale. Le siège n’est pas une contre-indication ni le diabète, il faudra cependant en fin de travail préserver les capacités d’expulsion. | ||||||||||||||
7 | Le confort maternel, l’agitation maternelle, le déclenchement du travail, une extraction instrumentale prévue pour éviter les efforts expulsifs. | ||||||||||||||
8 | Durée limitée, risque de céphalées, risque de rachi-anesthésie totale. | ||||||||||||||
9 | Il faut bien sûr qu’elle soit vue par l’anesthésiste qui va la lui faire; il est nécessaire qu’elle ait eu une consultation pré-anesthésique au 8e mois prévue par les textes. Le bilan de coagulation n’est pas obligatoire mais est fait presque partout. Le chiffre de 70 000 ou 80 000 plaquettes est retenu comme limite inférieure par de nombreuses équipes. | ||||||||||||||
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2 | Promonto-rétro-pubien <8,5 cm
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3 | Promonto-rétro-pubien <10,5 cm
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4 | Le tonus de base est inférieur à 20 mmHg. L’intensité de la contraction est inférieure à 40 mmHg. Il y a eu 3 contractions en 10 minutes, la durée des contractions a été de 60 secondes environ. Ces paramètres sont normaux. Le tracé peut donc être considéré comme normal. | ||||||||||||||||||
5 | La disproportion fœto-pelvienne, la perfusion ocytocique, un syndrome de prérupture, un hématome rétroplacentaire, une infection chorio-amniotique. | ||||||||||||||||||
6 | C’est une dystocie de démarrage, il faut poser une perfusion d’ocytocine et rompre les membranes. | ||||||||||||||||||
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2 | Tracé n°1. Rythme de base normal. Oscillations conservées. Ralentissements irréguliers dans leur forme, leur amplitude, ne survenant pas à chaque contraction utérine. Il semble exister une proportionnalité entre l’intensité du ralentissement et l’intensité de la contraction utérine. Enfin, l’aspect morphologique est toujours le même, en faveur du ralentissement précoce, sans partie résiduelle, avec surface de récupération très courte. Compte tenu du stade de la dilatation, il est indispensable de faire une micro-prise de sang fœtal. La micro-prise de sang fœtal a été faite et a été un échec. L’attitude a été l’expectative.Tracé n°2. Persistance de la dyscinésie. Modifications du rythme cardiaque fœtal avec tachycardie, légère diminution des oscillations et ralentissements toujours irréguliers se rapprochant plutôt des ralentissements précoces, sans tendance à l’aggravation. Compte tenu de la progression de la dilatation, du liquide amniotique toujours clair, on continue la surveillance.Tracé n°3. Persistance de ralentissements irréguliers. Accentuation des symptômes en phase pré-expulsive et expulsive, avec bradycardie permanente à 80 bpm. Naissance rapide de l’enfant, en sept efforts expulsifs spontanés.Résultat global : garçon de 3 020 g. Apgar = 10. pH artère ombilicale =7,08. PCO2 =59. Placenta praevia marginal, avec discret décollement placentaire. Suites simples.La justification de la conduite à tenir est apportée par le contexte clinique : grande multipare, grossesse entièrement normale, bon pronostic mécanique, dilatation rapide. Bonne récupération fœtale entre les contractions. Pas de tendance très nette à l’aggravation, sauf sur le tracé n°2, où l’attitude adoptée aurait pu être la terminaison artificielle de la dilatation et l’accouchement par voie basse. | ||||||||||||||||
3 | Tracé n°1. Contractions utérines-hypercinésie, puis hypercinésie + hypertonie importantes. Rythme cardiaque fœtal : ralentissements irréguliers, puis, à l’occasion d’hypercinésie, apparition de bradycardie brutale : rythme tombant à 60 bpm, + rythme plat. Signe de haute gravité. Pour arrêter l’hypercinésie, on pratique 100 µg IV de salbumol. Arrêt de l’hypercinésie dans les minutes qui suivent.Tracé n°2. Persistance de la bradycardie qui descend en dessous de 60 bpm. Cinétique utérine normale. Disparition du signal cardiaque fœtal. L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal est fait par électrocardiographie. En fin de tracé, réapparition d’un rythme autour de 140 bpm.Tracé n°3. Disparition des contractions utérines. Tracé de rythme cardiaque fœtal de mauvaise qualité avec, semble-t-il, aplatissement du rythme dont l’interprétation est difficile, en raison du «jitter» et, éventuellement, petit ralentissement.On aurait dû, à cette période, vérifier le pouls maternel et les battements cardiaques par l’effet Doppler, ce qui n’a pas été fait. Décision de césarienne, pour la non-progression de la dilatation.Tracé n°4. Au début de l’anesthésie, pouls maternel se situant à 120–130 bpm, avec des variations, et s’abaissant progressivement à 110 au cours de l’anesthésie. L’enregistrement perçu, toujours par électrode fœtale, ne correspond pas au fœtus. Césarienne rapide : fille mort-née; coefficient d’Apgar 0. Aspect postmature. Nœud du cordon serré, avec striction. Explications : sous l’influence de l’hypercinésie, la descente de la tête fœtale a serré le nœud du cordon sur un enfant en souffrance fœtale chronique. La bradycardie fœtale a duré 18 min. On sait qu’au-delà de 5 minutes au-dessous de 60 bpm les chances de récupération fœtale sont très compromises et, pratiquement, la mort apparaît presque toujours au-delà de 10 minutes, sans espoir de récupération.Le rythme observé est le rythme maternel passant à travers l’électrocardiographie. Le cliché date de 1995, date à laquelle nous ne disposions pas d’échographie en salle de naissances.Dans ce type de tracé, il faut vérifier les mouvements fœtaux par l’échographie avant de prendre les décisions. | ||||||||||||||||
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1 | Obèses, diabétiques, multipares ayant eu des enfants de plus de 4 000 g, terme supérieur à 42 semaines. | ||||||||||||||||||
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4 | a, c, e. | ||||||||||||||||||
5 | La manœuvre de Mac Roberts, la réalisation d’une épisiotomie ou son agrandissement, la manœuvre de Wood inversée, la manœuvre de Jacquemier. | ||||||||||||||||||
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1 | Indications liées au bassin : bassin chirurgical, rétrécissement avec disproportion fœto-pelvienne; indications liées à l’utérus : cicatrice corporéale, utérus malformé césarisé, indication liée a la grossesse actuelle : surdistension utérine, présentation autre que le sommet, placenta praevia antérieur, soufrance fœtale. Voir tableau 16.2 p. 243. | ||||||||||||||
2 | Accouchement dirigé avec rupture artificielle de la poche des eaux, tocographie interne et électrode de scalp.A priori la cicatrice est solide, il n’y a pas d’indication formelle de césarienne et le pronostic obstétrical paraît bon. | ||||||||||||||
3 | Oui, à condition de bien surveiller l’apparition de saignements, d’anomalies du RCF, de la dynamique utérine qui peuvent annoncer une rupture utérine. | ||||||||||||||
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5 | e.Il n’y a pas lieu de faire de révision utérine sytématique. | ||||||||||||||
6 | Une césarienne car elle a vraisemblablement eu une mini-césarienne à 16 semaines; ces césariennes sont corporéales puisqu’il n’y a pas de segment inférieur à ce terme, la cicatrice est fragile, le risque de rupture élevé. | ||||||||||||||
7 | b. | ||||||||||||||
8 | Une épreuve utérine puisque les conditions mécaniques sont favorables malgré le rétrécissement pelvien. La présentation est céphalique, les suites de la première césarienne ont été simples. | ||||||||||||||
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2 | Le bilan ne peut en rester là, même si le bilan échographique permet de penser qu’il s’agit d’une omphalocèle sans malformation associée : en effet, dans 10 à 30 % des cas, il existe des anomalies chromosomiques, les plus fréquentes étant les trisomies 18, 13 et 21. Il est nécessaire de connaître le caryotype fœtal (amniocentèse ou prélèvement de sang fœtal); celui-ci fut réalisé sur liquide amniotique et s’est révélé normal (sexe masculin). Dans ce contexte, on est autorisé à rassurer le couple en laissant évoluer la grossesse.Malheureusement, la suite devait contredire ces conclusions favorables, alors que l’omphalocèle avait une évolution stable (37 mm à 36 semaines) et qu’aucune malformation n’était identifiée : un retard de croissance intra-utérin (RCIU) apparaît à 32 semaines, puis s’aggrave avec des mensurations inférieures au 5e percentile à 35 semaines 1/2; en l’absence d’entrée en travail à 37 semaines sur une présentation du siège après rupture prématurée des membranes, une césarienne est décidée. Elle permet d’extraire un garçon présentant effectivement une omphalocèle mais surtout un syndrome dysmorphique évocateur d’une trisomie 18, ce qui confirmera le caryotype. L’enfant décède à 4 heures de vie.Les enseignements :
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3 | Les erreurs
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5 | Faire un bilan obstétrical complet et de qualité, afin de rechercher :
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1 | 38,3°C. | ||||||||||||||||||
2 | Absence de signe d’accompagnement : frissons, troubles digestifs; un travail prolongé; des signes de déshydratation. | ||||||||||||||||||
3 | a, c, e. | ||||||||||||||||||
4 | c. | ||||||||||||||||||
5 | Hémocultures, CBU, prélèvement endocervical. | ||||||||||||||||||
6 | Oui, amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin®) 1 ampoule 4 fois par jour en IV directe. | ||||||||||||||||||
7 | Il existe des ralentissements tardifs type DIP II après chaque contraction, pourtant de faible amplitude. | ||||||||||||||||||
8 | Une césarienne. On extraira un enfant de 2 800 g, le liquide est légèrement teinté, l’Apgar est à 5 à 1′, 10 à 5′. Le CBU et l’endocol reviendront positifs à streptocoque β. Les prélèvements faits à l’enfant se révéleront négatifs. | ||||||||||||||||||
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1 | d ou e. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | d. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3 | Amnioscopie, amniocentèse, fœtoscopie, ponction du cordon. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4 | Infection cervico-vaginale, ischémie par surdistension (gémellaire, hydramnios, macrosomie). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5 | Âge maternel, multiparité, bas niveau socio-économique, placenta praevia, infection urinaire. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6 | Infection ovulaire, procidence du cordon, accouchement prématuré. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7 | L’appréciation du pH alcalin du liquide amniotique par un papier à pH ou le test à la nitrazine (Amnicator®), le test de cristallisation, la recherche de l’IGFPB1 (Actim Prom®) la recherche de l’alpha-1-microglobuline (Amnisure®). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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10 | Oui, j’accepte tocographie interne et électrode de scalp, cela n’aggrave pas le risque infectieux. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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e. | Un antibiotique, par exemple Clamoxyl® 500 un gramme toutes les 8 heures.
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14 |
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1 | a, d. | ||||||||
2 | a, c. | ||||||||
3 | Rompre les membranes et diriger le travail. | ||||||||
4 | Un déclenchement par perfusion de Syntocinon®. | ||||||||
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7 | L’amnio-infusion ne peut pas être recommandée avec la seule indication de prévention de l’inhalation méconiale et elle ne dispense pas de la surveillance rapprochée du travail. | ||||||||
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1 | d. | ||||||||||||||||
2 | c, d, e. | ||||||||||||||||
3 | Les troubles visuels, la barre épigastrique, les réflexes particulièrement vifs, les œdèmes, l’oligurie, la protéinurie supérieure à 5 g/24 h. | ||||||||||||||||
4 | Hyperuricémie, hémoconcentration, thrombopénie, HELLP syndrome, hypercréatininémie. | ||||||||||||||||
5 | Le HELLP syndrome associe une hémolyse (H), une élévation des enzymes hépatiques (EL) et une thrombopénie (Low Platelet). On classe les HELLP syndromes en fonction du taux de plaquettes. La classe 1 est la plus sévère avec un taux de plaquettes inférieur à 50 000, dans la classe 2 les plaquettes sont entre 50 et 100 000. | ||||||||||||||||
6 | Catapressan®, Trandate®, Niprid®. | ||||||||||||||||
7 |
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8 |
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1 | Le phéochromocytome, l’intoxication par l’eau, les accidents anesthésiques locaux, une épilepsie, une embolie amniotique. | ||||||||||||||
2 | Canule de Guedel dans la bouche, mise en place d’une voie d’abord veineuse et d’une sonde à demeure, mise en décubitus latéral. | ||||||||||||||
3 | Pouls, tension artérielle, rythme respiratoire, diurèse horaire, présence ou non de crises convulsives. | ||||||||||||||
4 | Dans le sang : groupe sanguin, numération et plaquettes, ionogramme plus créatinine, uricémie, bilan de coagulation : TCK, fibrinogène, PDF. Dans les urines : ionogramme. | ||||||||||||||
5 | Sulfate de magnésium, chlorméhiazole (Hémineurine®), diazépam (Valium®), clonazépam (Rivotril®), barbituriques. | ||||||||||||||
6 | Insuffisance rénale, hémolyse, œdème aigu du poumon, troubles visuels, rupture du foie, accident vasculaire cérébral. | ||||||||||||||
7 |
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8 |
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1 | Mettre une voie veineuse sûre et efficace. Faire partir le bilan sanguin : groupe, numération, bilan de coagulation. Mettre une sonde à demeure. Surveiller pouls, tension artérielle, diurèse. | ||||||||||||||||||||||||
2 |
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3 | Anémie entraÎnant hypoxie, hypotrophie, prématurité, avec détresse respiratoire à la naissance. | ||||||||||||||||||||||||
4 | Hémorragie, douleurs utérines (ou abdominales sans cause évidente), anomalies des contractions, anomalies de la fréquence cardiaque fœtale. | ||||||||||||||||||||||||
5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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1 | Choc hémorragique, diminution du volume sanguin circulant, embolie amniotique, choc septique, choc cardiogénique, accident d’anesthésie. | ||||||
2 | a, c, e. | ||||||
3 | a, c, d. | ||||||
4 | Une diarrhée, un collapsus cardio-vasculaire, un bronchospasme, une anxiété. Il y a en général une hyperthermie. L’hypothermie évoque le choc septique. | ||||||
5 | Un antigène thérapeutique : produits anesthésiques, latex, antibiotiques. | ||||||
6 | Décollement du placenta normalement inséré, mort fœtale in utero, accouchement difficile. | ||||||
7 | L’infection amniotique. | ||||||
8 | Oxygéner, ventiler, mettre une voie d’abord veineuse et faire hémocultures et bilan biologique, augmenter la masse sanguine circulante : sang, solutés de remplissage (cristalloïdes, colloïdes), mettre une sonde à demeure, surveiller la diurèse, prescrire des médicaments cardio-et vaso-actifs (dopamine). | ||||||
9 |
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Monitorer le rythme cardiaque, la pression artérielle, la saturation en oxygène.
Mettre en place un apport veineux supplémentaire.
Prélever un bilan biologique : NFS, gaz du sang coagulation.
Traiter le collapsus.
d. | Une césarienne si l’enfant et vivant. |
e. | Il faut prélever du sang par ponction intracardiaque et du liquide de lavage broncho-pulmonaire pour la recherche de cellules du liquide amniotique et dosage sanguin de la tryptase. Il est souhaitable de demander une autopsie et de prélever des fragments tissulaires du poumon, du rein et du cerveau. |
2 | 25 %. | ||||||||||||||||||
3 | Causes infectieuses, causes utérines, causes socio-économiques. | ||||||||||||||||||
4 |
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5 | Cardiopathies sévères décompensées, troubles du rythme, HTA non contrôlée, hémorragie grave. | ||||||||||||||||||
6 | Malformation fœtale grave, souffrance fœtale aiguë, infection ovulaire. | ||||||||||||||||||
7 |
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8 | Le transfert urgent de Mme R. dans le centre hospitalier situé à 60 km et pourvu d’une structure néonatalogie pour césarienne et prise en charge du nouveau-né. Ce serait une faute de césariser dans votre service et de transférer secondairement un prématuré de 31 semaines, peut-être hypotrophique. | ||||||||||||||||||
9 | L’enfant est très prématuré. Il doit naître dans une maternité de niveau III. Une tocolyse doit être tentée pour essayer de gagner 48 heures et réaliser une corticothérapie pour accélérer la maturation pulmonaire et organiser le transfert dans une maternité de niveau III. L’accouchement pourra se faire par voie basse si les conditions obstétricales sont bonnes et si la femme l’accepte. | ||||||||||||||||||
10 | J’accepte la césarienne et prévient le Samu pédiatrique ou le service de réanimation. L’enfant pesait 900 g, il était eutrophique et, grâce au surfactant et à la réanimation, a eu des suites simples. À un an, il a un bon développement psychomoteur. | ||||||||||||||||||
11 | On mesurera la longueur du col avec l’échographie vaginale. La menace est sévère si le col fait moins de 25 mm de longueur. On peut doser la fibronectine cervicale. La menace est sévère si la fibronectine est supérieure à 50 ng/mL.Si la menace est sévère (col <25 mm, fibronectine >50 ng/mL), il faut transférer la femme dans une maternité de niveau III pour tocolyse et corticothérapie. | ||||||||||||||||||
12 | a, b, c, d. Il est bien démontré (NP1) que la corticothérapie entre 26 et 34 SA diminue le risque de membranes hyalines. La mesure de la longueur du col et le taux de fibronectine ont une bonne valeur prédictive négative concernant la gravité de la menace. Il n’est pas démontré que le traitement per os après une tocolyse réussie soit utile. | ||||||||||||||||||
13 |
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1 | Travail prolongé, surdistension (grossesse gémellaire, hydramnios, gros enfant), médicaments (bêtamimétiques). | ||||||||
2 | Rétention placentaire, inertie utérine, lésions génitales de l’utérus et du vagin, troubles de l’hémostase. | ||||||||
3 | C’est la délivrance dirigée : Syntocinon® 5 à 10 UI en IV direct lors du dégagement de l’épaule antérieure, elle diminue le risque d’hémorragie de la délivrance par deux. | ||||||||
4 | c.L’injection de Syntocinon® peut être faite systématiquement à toutes les femmes mais toujours après le dégagement de l’épaule antérieure. Chez les patientes à haut risque d’inertie (multipares, hydramnios, gémellaires), on complétera par la pose d’une perfusion de 10 unités de Syntocinon® dans 500 cc de sérum glucosé à 5 % après la délivrance. Le Syntocinon® à fortes doses peut induire une hypotension, une tachycardie, une réduction de la diurèse; il vaut mieux s’abstenir de la perfusion dans ce cas. | ||||||||
5 | Mettre en place une voie veineuse efficace, oxygéner la patiente, mettre la femme en Trendelenburg. | ||||||||
6 | Pouls, tension artérielle, volume des pertes sanguines. | ||||||||
7 |
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8 | d, c, e, b. La pose d’une perfusion de Syntocinon® ne viendra qu’après la révision; de même le bilan de coagulation n’est justifié que si le saignement persiste après la révision, la vérification du vagin et du col, et le traitement de l’inertie utérine. | ||||||||
9 | Perfusion de Syntocinon® 10 unités dans 500 cm3 de glucosé à 5 %. Le Méthergin® ne doit plus être employé du fait d’accidents médicaux sévères. | ||||||||
10 | Des prostaglandines E2 (Nalador®) 1 ampoule de 500 µg diluée dans 50 mL de sérum physiologique à la seringue électrique en IV en 30 minutes à 2 heures, la dose maximum est de 3 ampoules. Il doit être fait moins de 30 minutes après la pose de la perfusion de Syntocinon®. Posé plus tard son efficacité est divisée par 8. | ||||||||
11 | On peut proposer une embolisation des artères utérines si le plateau technique de l’établissement le permet ou des solutions chirurgicales (ligature des vaisseaux utérins selon Tsirulnikov, ligature des hypogastriques, hystérectomie). |
1 | Rétrécissement pelvien, placenta praevia, souffrance fœtale, gémellaire, oligoamnios. | ||||||
2 | Une erreur de terme : la version a été faite trop tôt, l’enfant aurait peut-être pu tourner seul.Vous n’avez pas exploré le bassin par une radiopelvimétrie chez cette femme de 1,45 m, boiteuse. Vous auriez vu qu’elle a un bassin très déformé, ne permettant pas l’accouchement par voie basse même en présentation céphalique.La version est donc deux fois inutile. | ||||||
3 | Elle a omis l’injection de gammaglobulines anti-D obligatoire après une VME chez les femmes Rhésus négatif. En effet, 5 à 8 % des patientes font une transfusion fœto-maternelle après une VME même facile. | ||||||
4 |
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5 | b, d. La VME est d’autant plus facile à réaliser qu’il s’agit d’une multipare dont l’utérus est souple, que la tête est haute et mobile, que le siège est complet que le liquide est abondant. | ||||||
6 | Elle est recommandée entre 37 et 42 SA par le CNGOF (RPC, 2000), le RCOG et l’ACOG (recommandation A). | ||||||
7 | Les bêtamimétiques peuvent être administrés pour faciliter la version soit par voie rectale (un suppositoire de salbutamol), soit par voie intramusculaire (salbutamol, une ampoule IM 20 à 30 minutes avant la version), soit intraveineuse à la pompe. |
1 | Rupture prématurée des membranes, dépassement de terme, hypertension gravidique. | ||||||||||||||||
2 | Accouchement par voie basse impossible (bassin chirurgical, obstacle praevia), utérus cicatriciel, disproportion fœto-pelvienne, grossesse multiple, souffrance fœtale. | ||||||||||||||||
3 | Terme inférieur à 37 semaines révolues, mauvaises conditions locales (Bishop <7). | ||||||||||||||||
4 | Allergie aux prostaglandines, asthme, glaucome. | ||||||||||||||||
5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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1 | 11,9 %. | ||||||||
2 | Contre-indications aux efforts expulsifs (cardiopathies, pneumopathies, lésions oculaires, cérébrales), efforts expulsifs insuffisants, anesthésie. | ||||||||
3 | Prolongement de l’expulsion >30 min, souffrance fœtale, forceps sur tête dernière dans la présentation du siège. | ||||||||
4 | Dilatation complète, poche des eaux rompue, tête engagée, absence de disproportion fœto-pelvienne. | ||||||||
5 | Absence d’interposition des parties molles maternelles entre cuillère et présentation. Prise correcte, les courbures doivent épouser la tête fœtale. Prise symétrique par rapport à la suture médiane. | ||||||||
6 | Déchirure du col, du vagin, du périnée, de la vessie. | ||||||||
7 | Marques et excoriations cutanées, bosses séro-sanguines, céphalhématome, fractures du crâne, lésions oculaires, paralysie faciale, hémorragies cérébro-méningées. | ||||||||
8 |
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9 |
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1 | L’épisiotomie médio-latérale protège le sphincter anal en évitant une expulsion trop brutale. | ||||||||||||
2 | L’épisiotomie doit être réalisée lorsque la tête est au petit couronnement. | ||||||||||||
3 | Il faut réserver l’épisiotomie aux primipares ayant une présentation postérieure avec un périnée rigide et fragile surtout s’il s’agit d’un macrosome et que l’on doit faire une extraction instrumentale au forceps qui se révèle difficile ou s’il y a une souffrance fœtale aiguë nécessitant la naissance rapide de l’enfant. L’indication d’épisiotomie ne doit en aucun cas être systématique même s’il s’agit d’une présentation postérieure, d’un siège, d’une gémellaire, d’extraction instrumentale (forceps et encore moins ventouse). | ||||||||||||
4 | a.Cette prévention n’est réelle que si l’épisiotomie est faite sur indications et non systématiquement. | ||||||||||||
5 | Le massage périnéal anté-partum ou le massage périnéal au cours du travail ne permettent pas de réduire le taux d’épisiotomies (NP2). | ||||||||||||
6 | a. | ||||||||||||
7 | Les facteurs de risques associés aux déchirures graves du périnée sont le poids fœtal supérieur à 4 kg, les présentations en occipito-postérieur, la nulliparité, le déclenchement du travail, l’analgésie péridurale, un travail prolongé, un forceps, une épisiotomie. | ||||||||||||
8 |
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1 | 21 %. | ||||||||
2 | 1 à 3 pour mille. | ||||||||
3 | Bassin chirurgical, obstacle praevia (placenta, fibrome, kyste de l’ovaire), hypertension artérielle sévère non contrôlable, siège. | ||||||||
4 | Présentation dystocique (front, transverse), asphyxie fœtale aiguë, disproportion fœto-pelvienne : échec de l’épreuve du travail. | ||||||||
5 | Rétrécissement pelvien, cicatrice utérine de mauvaise qualité, présentation autre que le sommet, placenta praevia. | ||||||||
6 | Rupture des membranes >24 heures, travail prolongé, manœuvres par voie basse, anémie, obésité. | ||||||||
7 |
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8 | Traumatisme fœtal à l’extraction, coup de bistouri entraînant une plaie cutanée, retard de réwsorption du liquide pulmonaire, dépression respiratoire postanesthésique si on a fait une anesthésie générale. | ||||||||
9 |
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10 |
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11 | Les hémorragies, les déchirures du segment inférieur, les plaies vésicales. | ||||||||
12 | Les endométrites, les suppurations pariétales, les accidents thrombo emboliques. Dans l’avenir l’utérus cicatriciel qui peut imposer une césarienne à la grossesse suivante, le risque de placenta accreta. |
1 | a, b, c.Les difficultés à la naissance sont prévisibles dans 9 cas sur 10, c’est sa réversibilité qui distingue cette situation de la mort proprement dite (mort-né). | ||||||
2 | c, d.La désobstruction des voies aériennes inférieures s’impose avant toute ventilation en cas de liquide méconial. Elle peut être effectuée par l’intermédiaire de la sonde d’aspiration pharyngée poussée dans la glotte sous laryngoscopie. En salle de travail, elle est faite à l’aveugle, sans endoscopie respiratoire. | ||||||
3 | d, e.Le score d’Apgar n’est plus utilisé pour conduire la réanimation du nouveau-né. Des gestes de réanimation sont souvent nécessaires, le liquide amniotique est rarement teinté chez le prématuré (le syndrome d’inhalation méconiale est une pathologie du nouveau-né à terme). | ||||||
4 |
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