Les anti-TNF appartiennent aux biothérapies, c’est-à-dire des traitements issus du vivant. Ces thérapies sont classées en thérapies géniques, thérapies cellulaires, thérapies tissulaires et thérapies immunologiques.

Les molécules se terminent par un suffixe en rapport avec leur origine.

	Protéine de fusion : ♦ – cept : récepteur soluble.
	Anticorps monoclonaux : suffixe -mab : ♦ – mumab : anticorps humain ; ♦ – ximab : anticorps chimérique murin ; ♦ – zumab : anticorps humanisé (contenu murin moindre qu’un Ac chimérique).

Trois molécules disponibles actuellement sur le marché :

	adalimumab : anticorps humain ;
	etanercept : récepteur soluble ;
	infliximab : anticorps chimérique murin.

Une quatrième molécule est en voie d’être disponible : golimumab.

Il existe un risque de développer des auto-anticorps avec les anticorps chimériques (anti-infliximab), d’où l’association dans les rhumatismes inflammatoires avec le méthotrexate qui prévient cette auto-immunisation. Le risque est moindre avec les autres classes thérapeutiques, que l’on utilise plus facilement en monothérapie.

Polyarthrite rhumatoïde en association avec le méthotrexate : • en cas de réponse inappropriée (insuffisante) aux traitements de fond dont le méthotrexate ; • d’emblée en association avec le méthotrexate en cas de maladie active sévère.

Il peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du méthotrexate est inadaptée.

	Spondylarthrite ankylosante active sévère après échec du traitement conventionnel (3 AINS à bonne dose pendant 3 mois chacun).
	Rhumatisme psoriasique en association avec le méthotrexate ou seul en cas d’intolérance ou de CI au méthotrexate.
	Psoriasis en plaques modéré à sévère en cas de réponse insuffisante, de contre- indication ou d’intolérance aux autres traitements systémiques.
	Maladie de Crohn de l’enfant et de l’adulte en cas de réponse insuffisante, d’intolérance ou de contre-indication à un traitement approprié conventionnel immunosuppresseur.
	Arthrite juvénile idiopathique en association au méthotrexate, de 13 à 17 ans en cas de réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements de fond. Il peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du méthotrexate est inadaptée.

Polyarthrite rhumatoïde en association avec le méthotrexate : • en cas de réponse inappropriée (insuffisante) aux traitements de fond, dont le méthotrexate; • d’emblée en association avec le méthotrexate en cas de maladie active sévère.

Il peut être administré en monothérapie en cas d’intolérance au méthotrexate ou lorsque la poursuite du méthotrexate est inadaptée.

	Arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire active de l’enfant à partir de 4 ans et de l’adolescent en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance avérée au méthotrexate.
	Rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement de fond antérieur.
	Spondylarthrite ankylosante sévère et active de l’adulte en cas de réponse inadéquate au traitement conventionnel.
	Psoriasis en plaques modéré à sévère de l’adulte en cas d’échec ou de contre- indication, ou d’intolérance aux autres traitements systémiques, y compris la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie.
	Psoriasis en plaques sévère chronique de l’enfant à partir de 8 ans et de l’adolescent en cas de contrôle inadéquat, ou d’intolérance aux autres traitements systémiques ou à la photothérapie.

	Polyarthrite rhumatoïde en association avec le méthotrexate : • en cas de réponse inappropriée (insuffisante) aux traitements de fond dont le méthotrexate ; • d’emblée en association avec le méthotrexate en cas de maladie active sévère.
	Spondylarthrite ankylosante active sévère après échec du traitement conventionnel (3 AINS à bonne dose pendant 3 mois chacun).
	Rhumatisme psoriasique en association avec le méthotrexate ou seul en cas d’intolérance ou de CI au méthotrexate.
	Psoriasis en plaques modéré à sévère en cas de réponse insuffisante, de contre- indication ou d’intolérance aux autres traitements systémiques.
	Maladie de Crohn de l’enfant et de l’adulte en cas de réponse insuffisante, d’intolérance ou de contre-indication à un traitement approprié conventionnel immunosuppresseur.
	RCH en cas d’échec, de mauvaise tolérance ou de contre-indication au traitement conventionnel approprié comprenant corticoïdes, 6-MP ou azathioprine.

	Le bilan est clinique et paraclinique et recherche des contre-indications liées au mécanisme d’action des anti-TNF : ♦ antécédents personnels ou familiaux de cancer solide, de lymphome, d’hémopathie ; ♦ antécédent personnel de tuberculose ou de contage ; ♦ antécédent personnel de maladie démyélinisante (SEP, NORB) ; ♦ antécédent personnel d’infections sévères, chroniques ou récidivantes ; ♦ signes fonctionnels d’insuffisance cardiaque ; ♦ grossesse ou projet de grossesse ; ♦ vaccination récente avec un vaccin vivant.
	L’examen clinique recherche des signes de cancer, de tuberculose, de pathologie démyélinisante, de foyer infectieux, d’insuffisance cardiaque.
	Examens complémentaires : ♦ NFS, EPP, ASAT/ALAT, sérologies virales (HBV, HCV, HIV), AAN; ♦ IDR à la tuberculine ; ♦ radiographie du thorax ; ♦ en fonction des points d’appel (ECBU, panoramique dentaire, TDM sinus, TDM TAP, ETT…).
	Vaccinations : ♦ mise à jour des vaccinations recommandées ; ♦ vaccination anti-pneumococcique tous les 5 ans ; ♦ vaccination anti-grippale annuelle ; ♦ contre-indication des vaccins vivants.
	Information du patient : ♦ effets secondaires ; ♦ conduite à tenir en cas de fièvre; ♦ contraception indispensable ; ♦ information du médecin traitant.

Primo-infection (virage ou augmentation de l’IDR > 5 mm, après contact avec une personne atteinte d’une tuberculose bacillifère).

Sujet à fort risque de réactivation tuberculeuse : ♦ tuberculose dans le passé, traitée avant 1970 ou n’ayant pas eu un traitement d’au moins 6 mois comprenant au moins 2 mois de l’association rifampicine + pyrazinamide ; ♦ contact proche avec un patient atteint de tuberculose pulmonaire ; ♦ IDR > 5 mm à distance du BCG (> 10 ans) ou phlycténulaire, n’ayant jamais fait de tuberculose active et n’ayant jamais reçu de traitement ; ♦ séquelles tuberculeuses importantes sans certitude d’un traitement stérilisant ; ♦ être vigilant vis-à-vis des patients originaires de pays d’endémie tuberculeuse.

Tuberculose latente ≡ chimioprophylaxie antituberculeuse pendant au moins 3 semaines avant de débuter l’anti-TNF :

	soit par isoniazide seul pendant 9 mois ;
	soit par isoniazide + rifampicine pendant 3 mois ;
	soit par rifampicine + pyrazinamide pendant 2 mois (hépatotoxicité ++).

Il n’est pas nécessaire de traiter un patient aux antécédents det tuberculose correctement traitée.

Traitement conventionnel selon la présentation clinique.

Il n’est pas recommandé de reprendre le traitement anti-TNF par la suite.

En cas d’intérêt majeur du traitement, il convient de respecter un délai d’au moins 2 mois. Une chimioprophylaxie antituberculeuse prolongée est alors recommandée.

	Infectieux +++ : ♦ réactivation tuberculeuse ; ♦ infections bactériennes sévères.
	Tumeurs malignes, lymphome.
	Auto-immunité, lupus induit.
	Pathologies démyélinisantes centrales et périphériques.
	Aggravation d’une insuffisance cardiaque.
	Toxicité hépatique.
	Difficultés de cicatrisation.
	Effets indésirables non spécifiques (allergie, éruptions cutanées, psoriasis, myalgies, arthralgies, toxicité hématologique).
	Réactions locales liées à la perfusion.

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