Après échec d’une multithérapie orale chez le patient diabétique de type 2 (DT2), le praticien doit faire le choix du traitement injectable, entre l’insuline ou les analogues du glucagon-like peptide-1 (GLP-1). Dans cet article, nous proposons une analyse qui prend en compte des critères décisionnels, en nous appuyant sur les données de trois essais cliniques comparatifs randomisés disponibles, une méta-analyse, une étude observationnelle, les recommandations de pratique clinique (RPC) éditées en France et à l’étranger, et l’algorithme « A1C et ABCD » pour le traitement personnalisé du DT2. En cas d’échec d’une multithérapie orale, notre analyse suggère que :

• chez les patients avec un indice de masse corporelle (IMC) ≥ 35 kg/m², notamment chez ceux ayant un taux d’HbA_1c ≤ 8,5 %, l’analogue du GLP-1 serait l’alternative de choix ;
• chez les patients avec un IMC < 35 kg/m² et un taux d’HbA_1c > 8,5 %, l’insuline basale serait l’alternative de choix ;
• l’insuline ne doit pas être substituée par les analogues du GLP-1, en raison du risque d’aggravation du contrôle glycémique ;
• quel que soit le traitement injectable choisi, il est nécessaire de le réévaluer en fonction des résultats obtenus, afin de limiter le risque d’inertie thérapeutique en cas d’échec. Les RPC du National institute for health and clinical excellence (NICE), en Grande-Bretagne, prévoient une réévaluation à 6 mois pour les analogues du GLP-1, avec maintien du traitement si le taux d’HbA_1c a été réduit d’au moins 1 % et le poids d’au moins 3 % (stopping rules) ;
• l’étude CHOICE montre que, par rapport à l’insuline, l’exénatide est prescrit chez des patients en moyenne plus jeunes (58 versus 64 ans), avec un diabète plus récent (8 versus 10 ans), un taux moyen d’HbA_1c plus bas (8,4 % versus 9,2 %) et un poids moyen plus élevé (101,1 versus 84,3 kg).

De nouvelles études comparatives sont nécessaires, afin d’évaluer l’impact du statut métabolique et pondéral des patients, ainsi que d’autres critères décisionnels (ancienneté du diabète, âge du patient, etc.) sur le rapport bénéfice/risque du traitement entre analogue du GLP-1 ou insuline. Ces nouvelles données, sans oublier le coût du traitement, permettront une meilleure compréhension des profils patients et de leurs réponses au traitement, dont l’objectif sera d’aider les prescripteurs à mieux personnaliser le traitement de leurs patients DT2 après échec de multithérapie orale.

After failure of oral combination treatment in patients with type 2 diabetes (T2DM), the practitioner must make the choice of injections: either insulin or glucagon-like peptide-1 (GLP-1) analogs. In this paper we propose an analysis that takes into account the decision-making criteria, based on data from three available randomized controlled clinical trials, a meta-analysis, an observational study, the clinical practice guidelines (CPG) published in France and elsewhere and the algorithm “A1C and ABCD” for personalized treatment of T2DM. In case of failure of combination oral, our analysis suggests that:

• In patients with a body mass index (BMI) ≥35 kg/m², particularly in those with an HbA_1c ≤8.5%, GLP-1 analog would be the alternative choice;
• In patients with a BMI <35 kg/m² and an HbA_1c >8.5%, basal insulin would be the alternative choice;
• In the majority of cases insulin should not be substituted by GLP-1 analogs due to the risk of worsening glycemic control;
• Whatever the injectable treatment chosen, it is necessary to reassess the results obtained to avoid the risk of therapeutic inertia. The CPG provided by the National institute for health and clinical excellence (NICE) recommendations, in the UK, suggests a reassessment after 6 months for GLP-1 analogs, with the maintenance of this treatment if HbA_1c was reduced by at least 1% and the weight of at least 3% (“stopping rules”);
• The CHOICE study shows that compared to insulin, exenatide is prescribed in younger patients (58 vs. 64 years) with a shorter diabetes duration (8 vs. 10 years) a lower HbA_1c (8.4% vs. 9.2%) and a higher weight (101.1 vs. 84.3kg).

Further comparative studies are needed to evaluate the impact of weight and metabolic status of patients as well as other decision criteria (duration of diabetes, patient’s age, etc.) on the risk/benefit ratio of treatment based on GLP-1 analogs or insulin. These new data, plus the cost of treatment will allow a better understanding of patient profiles and their responses to treatment, with the objective to help prescribers to better customize the treatment of T2DM patients after failure of oral treatments.