Les objectifs revendiqués du traitement des thromboses veineuses profondes (TVP) aiguës sont la prévention de l’embolie pulmonaire, l’arrêt de la propagation du caillot et la réduction du risque de récidive. Conformément aux recommandations françaises (Afssaps 2009) et nord-américaines (ACCP 2008), les anticoagulants (HBPM, Héparine, AVK) constituent la pierre angulaire de leur prise en charge. Leur action semble beaucoup moins efficace dans la prévention d’un syndrome post thrombotique (SPT), secondaire à l’hypertension veineuse réactionnelle à une occlusion résiduelle et au reflux par incompétence valvulaire. Avec comme nouvel objectif l’optimisation de la prévention du SPT, les « guidelines » de l’ACCP, contrairement à celles de l’Afssaps, « suggèrent » chez des patients sélectionnés, atteints de TVP aiguës ilio-fémorales, en sus des anticoagulants classiques, l’emploi par voie percutanée de thrombolytiques in situ, (recommandation grade 2B) et la correction dans le même temps d’éventuelles anomalies anatomiques sous-jacentes par angioplastie et stent (recommandation 2C). Les méthodes contemporaines endovasculaires, regroupées sous le terme de thrombolyse « facilitée », associent l’utilisation à faible dose de rtPA ou d’urokinase délivrée localement et l’extraction du thrombus à l’aide de systèmes mécaniques divers, rotationnels, rhéolytiques, ou par ultrasons. Les résultats issus d’études hétérogènes, non randomisées, objectivent un taux de lyse de 80%, un risque de complications hémorragiques réduit de 50% par rapport à la thrombolyse systémique (< 4%) et une diminution nette de la durée du traitement (méthodes « one shot » possible avec durée < 2 heures). L’étude randomisée en cours (ATTRACT trial) comparant l’association « thrombolyse facilitée » – traitement habituel versus traitement traditionnel seul dans les TVP aiguës ilio-fémorales et dont la puissance statistique (600 patients) a été élaborée pour authentifier une réduction d’un tiers des SPT (résultats attendus en 2016), pourrait, en cas de positivité, conduire à un changement profond des paradigmes de prise en charge des TVP aiguës ilio-fémorales.

Acute Deep Venous Thrombosis (DVT) therapies have been judged primarily on their ability to prevent symptomatic pulmonary embolism, early thrombus progression, and recurrent VTE. The cornerstones of current management of DVT, supported by the 2008 American College of Chest Physicians (ACCP) guidelines, are the routine use of anticoagulant therapy, graduated elastic compression stockings, and early ambulation. For selected appropriate patients with extensive acute proximal DVT, while the French recommendations (Afssaps 2009) still consider thrombolysis not indicated, ACCP guidelines now suggest in-situ thrombolysis in addition to anticoagulation to reduce the risk of subsequent postthrombotic syndrome (PTS) and recurrent DVT (Grade 2 B recommendation). Contemporary invasive endovascular treatments, called pharmacomechanical treatment, mitigate the drawbacks (major bleeding) historically associated with systemic thrombolytic approaches, by means of intra-thrombus delivery of drugs, followed by mechanical dispersion to accelerate lysis and then aspiration of remaining drug and clot debris. The proof of concept for the “open vein” hypothesis – that a strategy of early thrombus removal can reduce the incidence of PTS long term – comes incrementally and randomized trials (ATTRACT trial with a 2016 target completion date) are currently under way and might lead to a shift of the paradigms of the management of acute DVT focused on active thrombus removal.