Le traitement antithrombotique de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) est codifié depuis la publication de Barritt et Jordan en 1960, dans laquelle ils rapportaient la comparaison de l’association héparine/warfarine à l’absence de traitement. L’étude avait été interrompue rapidement car la moitié des patients ne recevant aucun traitement avaient présenté une récidive d’embolie pulmonaire, ou étaient décédés. Des travaux ultérieurs démontrèrent que les patients ne recevant que de la warfarine avaient un risque 3 à 4 fois plus élevé de récidive que ceux traités par héparine et warfarine. Depuis les années 1990, le traitement de référence de la MTEV comprend une anticoagulation par voie parentérale pendant 5 à 7 jours en association avec une antivitamine K qui est maintenue pendant 3 mois minimum. Plus récemment, plusieurs molécules actives par voie orale ont été évaluées dans le traitement de la MTEV, dont un inhibiteur direct de la thrombine, et des inhibiteurs directs du facteur Xa. D’autres produits sont en cours de développement dans cette indication. Malgré le retrait du marché du premier agent oral développé depuis la warfarine, le ximelagatran, en raison de sa toxicité hépatique, les essais cliniques accumulent les preuves encourageantes de l’efficacité de molécules actives oralement et visant spécifiquement une seule cible biologique dans le traitement de la MTEV. Il est donc probable que l’utilisation de la warfarine va décroître si ces nouveaux agents sont approuvés dans les indications de traitement et de prévention secondaire de la MTEV. Par ailleurs, la distinction entre traitement initial et traitement d’entretien s’amenuiserait, et une grande majorité de patients seraient traités en ambulatoire sur de plus longues durées. Ces attentes ont récemment été en partie comblées par les résultats de deux études de phase III chez des patients atteints de MTEV. Dans l’essai RECOVER, le dabigatran (à la dose de 150mg 2 fois par 24h) débuté après quelques jours de traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) était non-inférieur au traitement classique HBPM et warfarine, avec une tolérance identique. L’essai EINSTEIN-DVT a démontré que le rivaroxaban, instauré dès le début du traitement, pouvait remplacer avantageusement le traitement classique de la MTEV. Ces études, ainsi que celles récemment ou sur le point d’être complétées, devraient certainement introduire un changement radical dans la prise en charge des patients avec MTEV.

Following the landmark study by Barritt and Jordan in 1960, in which patients with venous thromboembolism (VTE) were randomized to no treatment or a combination of heparin and warfarin, antithrombotic therapy for this disease became widely accepted. This study was stopped prematurely because half of the non-treated patients had recurrent pulmonary embolism (PE), or died. It was subsequently found that after a VTE, patients given warfarin alone had a 3–4-fold higher incidence of recurrent VTE than patients given both heparin and warfarin. Since the 1990s, standard therapy for VTE has comprised an initial 5–7 day course of parenteral anticoagulant plus warfarin continued for at least 3 months. Recently, several orally active small molecules have been evaluated in the treatment of VTE, including a direct thrombin inhibitor and direct Factor Xa inhibitors. Other novel oral agents are also in development for VTE treatment. Although the DTI ximelagatran, the first oral agent to be introduced since warfarin was withdrawn from the market in Europe because of hepatotoxicity, evidence from clinical trial evaluating other single target-specific oral agents in the treatment of VTE is encouraging. It is therefore likely that use of warfarin in the treatment and secondary prevention of VTE will decrease should these novel oral agents be introduced for these indications. Additionally, there will be less distinction between initial and long-term therapy, and a great majority of patients will be treated on an outpatient basis for prolonged periods of time. Recently these expectations were fulfilled by the results of two Phase III studies in patients with VTE. The Recover I study indicated that Dabigatran (150mg b.d.) following an initial course of LMWH was non-inferior to the standard treatment of LMWH plus warfarin, with also a similar safety profile. The Einstein DVT study revealed that Rivaroxaban as a single agent can safely replace the standard treatment in patients with DVT. Taken together these studies and a few others that have or are about to be completed will indeed introduce a paradigm shift in the way patients with VTE will be treated.