La création et la conservation de l’accès de dialyse chez les patients présentant une maladie occlusive veineuse centrale (MOVC) est un problème complexe. L’approche et le processus décisionnel chirurgicaux demeurent mal définis. Nous avons évalué notre expérience dans la prise en charge chirurgicale de la MOVC en rapport avec l’hémodialyse. La technique chirurgicale, les données démographiques, les complications, les reinterventions, les taux d’accès fonctionnels, et les facteurs influençant la morbidité et la mortalité ont été examinés.

De janvier 2006 à mai 2010, nous avons réalisé un total de 1703 procédures d’accès de dialyse, 1021 fistules artérioveineuses (FAVs), 335 greffes artérioveineuses (GAVs), et 314 reprises d’accès comprenant des procédures de sauvetage endovasculaire. Dix-sept patients (10 femmes [58%] avec un âge moyen de 44 ± 27 ans) atteints de MOVC qui n’étaient pas indiqués pour une greffe rénale ou une dialyse péritonéale ont subi 20 procédures d’accès vasculaires complexes. Les indications étaient le besoin d’une création d’accès dans 14 cas (70%) et une conservation dans les 6 autres (30%). Le polytétrafluoroéthylène (PTFE) a été employé pour tous les pontages chirurgicaux (PC). Tous les patients avaient précédemment subi de multiples procédures d’accès et avaient eu des échecs d’interventions percutanées pour MOVC.

La planification chirurgicale consistait à trouver une sortie veineuse pour un accès artérioveineux (AV) ; les reconstructions veineuses centrales étaient nécessaires dans 10 cas (50%) (7 [35%] sur le système veineux central thoracique et 3 [15%] sur des vaisseaux sous-diaphragmatiques) et un PC veineux extra-anatomique dans deux cas (10%). Les options d’accès non-veineux incluaient un PC artério-artériel axillaire pariétal thoracique dans cinq cas (25%) et un PC de l’artère brachiale à l’oreillette droite dans trois (15%). Le succès technique était obtenu dans tous les cas (100%). Le suivi moyen était de 14,1 mois, les taux de perméabilité des accès AV ou par PC étaient de 66% à 6 mois et la durée globale de fonctionnement d’accès AV était en moyenne de 9,2 mois. Parmi ces derniers, 85% des patients retournaient à domicile et 19 (95%) ont repris leurs activités habituelles. Un décès s’est produit par défaillance multi-organe au cours de la période postopératoire de 30 jours. Quatre patients supplémentaires sont morts dans un délai de 3 ans après la procédure, en raison de leurs comorbidités et sans lien avec la chirurgie.

Le recours à un accès vasculaires complexes augmentera avec le nombre de patients présentant une insuffisance rénale terminale. La MOVC est un défi pour la chirurgie d’accès de dialyse et avec cet article nous proposons un algorithme de prise de décision.