L’échelle de Reisberg

Tableau 4Échelle d’évolution de la maladie d’Alzheimer, Reisberg (1985)NumérosCaractéristiquesDétails1Aucune détériorationPas de plainte subjective concernant des troubles de mémoire,pas de déficit de mémoire apparent hors de l’entrevue2Manque du mot légerPlainte subjective concernant des troubles de mémoire, particulièrement dans les secteurs suivants :♦oubli de l’emplacement d’objets familiers ;♦oubli des noms des gens bien connus ;♦pas de déficit objectif dans les situations sociales ou d’emploi ;♦préoccupations appropriées en regard de la symptomatologie.3Déficit de fonctionnement au travailPremiers déficits clairs♦Le patient s’est perdu au cours d’un déplacemen dans un endroit peu familier♦Les collègues de travail se rendent compte d’une baisse de la qualité ou de la productivité.♦Le déficit de rappel des mots et des noms devient évident aux proches.♦Le patient peut lire un passage d’un livre et ne retenir que très peu de chose.♦Le patient peut avoir de plus en plus de difficulté à retenir des noms des gens qui lui sont présentés.♦Le patient peut perdre ou être incapable de retrouver des objets de valeur.♦Le déficit de la concentration peut devenir évident lors de tests cliniques.♦On observe une baisse de la performance dans les situations sociales ou professionnelles exigeantes.♦Le déni du patient commence à apparaître.♦Une anxiété légère à modérée commence à accompagner les symptômes.4Assistance requise aux tâches complexesDéficits francs apparents à l’entrevue clinique♦Diminution de la connaissance des événements courants et récents.♦Peut montrer des déficits dans le rappel de sa propre histoire personnelle.♦Un déficit de la concentration apparaît dans les soust ractions en série.♦Diminution de la capacité à voyager, à gérer ses biens, etc.♦Souvent aucun déficit dans :–l’orientation dans le temps et en rapport avec les personnes,–la reconnaissance des visages familiers,–la capacité de voyager dans des espaces bien connus.♦Incapacité à accomplir des activités complexes.♦Le déni est le mécanisme de défense dominant.♦L’aplatissement de l’affect et l’évitement des situa tions exigeantes apparaissent.5Assistance requise dans certaines décisions ou dans certains choix (vêtements, etc.)Le patient ne peut plus vivre sans une forme d’aide♦Le patient est incapable de se rappeler durant l’entrevue des éléments important de sa vie courante :–de son adresse, de son numéro de téléphone,–des noms de certains de ses proches (petits enfants).♦Une certaine désorientation temporelle (date, jour, saison, etc.) ou spatiale est présente.♦Un patient instruit pourra avoir de la difficulté à compter à rebours de 40 par sauts de 4 ou de 20 par sauts de 2.♦Il conserve la connaissance de faits importants le concernant ou concernant ses proches.♦Il sait son propre nom et habituellement aussi le nom de son conjoint et de ses enfants.♦Il peut manger et assurer son hygiène de façon autonome.♦Il peut avoir des difficultés à choisir les vêtements appropriés ou à se vêtir correctement (les souliers seront sur les mauvais pieds, etc.).66a.assistance dansl’habillage6b.assistance au bain6c.assistance dans les gestes à poser pour assurer l’hygiène minimale6d.incontinence urinaire6e.incontinence fécale♦Le patient peut occasionnellement oublier le nom du conjoint duquel il dépend entièrement pour sa survie.♦Il sera très peu conscient des événements récents et des expériences qu’il vit.♦Il évoque des événements de sa vie passée mais de façon très grossière.♦Il est généralement inconscient de son environnement, de l’année, de la saison, etc.♦Il peut avoir de la difficulté à compter à rebours en partant de 10 et même parfois à compter normalement.♦Il exige une aide dans les activités de la vie quotidienne, par exemple, il peut devenir incontinent.♦Il aura besoin d’aide pour son déplacement.♦Il peut toutefois conserver une certaine capacité à se déplacer dans les lieux connus.♦Le rythme diurne est souvent perturbé.♦Il se souvient presque toujours de son propre nom.♦des modifications variables de la personnalité et des émotions apparaissent :–des comportements délirants (le patient peut accuser son conjoint d’être un imposteur, il peut s’adresser à des personnages imaginaires, ou à son image dans le miroir) ;–des symptômes obsessionnels (la personne peut répéter continuellement une activité simple de nettoyage, d’errance, etc.) ;–de l’anxiété, de l’agitation et même des comportements violents complètement nouveaux peuvent apparaître.77a.parole limitée à une demi-douzaine de mots7b.parole limitée à un seul mot et non reconnaissance des membres de la famille ou des personnes familières7c.perte des capacités à marcher7d.perte de l’habileté à s’asseoir7e.perte de la capacité à sourire7f.perte de l’état de conscience♦Le patient ne reconnaîtra plus ses enfants, son conjoint.♦Il ne se reconnaîtra plus dans un miroir.♦Il sera sujet de plus en plus aux réactions violentes ou agitées.♦Il sera incapable de se concentrer de façon soutenue ou d’élaborer une suite d’actions ou de soutenir une conversation.♦Les habiletés verbales disparaissent souvent, il n’y a plus du tout de langage, juste des grognements, parfois des cris.♦Les habiletés psychomotrices simples sont perdues (il ne peut plus marcher ou manger seul), le cerveau apparaît incapable de diriger le corps.♦Il devient grabataire. Il semble de moins en moins en contact avec son environnement.♦Il perd la capacité de sourire.♦Il entrera en état « comateux »

Tableau 4 - Échelle d’évolution de la maladie d’Alzheimer, Reisberg (1985)

Numéros  Caractéristiques  Détails  1  Aucune détérioration  Pas de plainte subjective concernant des troubles de mémoire,pas de déficit de mémoire apparent hors de l’entrevue  2  Manque du mot léger  Plainte subjective concernant des troubles de mémoire, particulièrement dans les secteurs suivants : ♦ oubli de l’emplacement d’objets familiers ; ♦ oubli des noms des gens bien connus ; ♦ pas de déficit objectif dans les situations sociales ou d’emploi ; ♦ préoccupations appropriées en regard de la symptomatologie.   3  Déficit de fonctionne ment au travail  Premiers déficits clairs ♦ Le patient s’est perdu au cours d’un déplacemen dans un endroit peu familier ♦ Les collègues de travail se rendent compte d’une baisse de la qualité ou de la productivité. ♦ Le déficit de rappel des mots et des noms devient évident aux proches. ♦ Le patient peut lire un passage d’un livre et ne retenir que très peu de chose. ♦ Le patient peut avoir de plus en plus de difficulté à retenir des noms des gens qui lui sont présentés. ♦ Le patient peut perdre ou être incapable de retrouver des objets de valeur. ♦ Le déficit de la concentration peut devenir évident lors de tests cliniques. ♦ On observe une baisse de la performance dans les situations sociales ou professionnelles exigeantes. ♦ Le déni du patient commence à apparaître. ♦ Une anxiété légère à modérée commence à accompagner les symptômes.   4  Assistance requise aux tâches complexes  Déficits francs apparents à l’entrevue clinique ♦ Diminution de la connaissance des événements courants et récents. ♦ Peut montrer des déficits dans le rappel de sa propre histoire personnelle. ♦ Un déficit de la concentration apparaît dans les soust ractions en série. ♦ Diminution de la capacité à voyager, à gérer ses biens, etc. ♦ Souvent aucun déficit dans : – l’orientation dans le temps et en rapport avec les personnes, – la reconnaissance des visages familiers, – la capacité de voyager dans des espaces bien connus. ♦ Incapacité à accomplir des activités complexes. ♦ Le déni est le mécanisme de défense dominant. ♦ L’aplatissement de l’affect et l’évitement des situa tions exigeantes apparaissent.   5  Assistance requise dans certaines décisions ou dans certains choix (vêtements, etc.)  Le patient ne peut plus vivre sans une forme d’aide ♦ Le patient est incapable de se rappeler durant l’entrevue des éléments important de sa vie courante : – de son adresse, de son numéro de téléphone, – des noms de certains de ses proches (petits enfants). ♦ Une certaine désorientation temporelle (date, jour, saison, etc.) ou spatiale est présente. ♦ Un patient instruit pourra avoir de la difficulté à compter à rebours de 40 par sauts de 4 ou de 20 par sauts de 2.       ♦ Il conserve la connaissance de faits importants le concernant ou concernant ses proches. ♦ Il sait son propre nom et habituellement aussi le nom de son conjoint et de ses enfants. ♦ Il peut manger et assurer son hygiène de façon autonome. ♦ Il peut avoir des difficultés à choisir les vêtements appropriés ou à se vêtir correctement (les souliers seront sur les mauvais pieds, etc.).   6  6a. assistance dansl’habillage 6b. assistance au bain 6c. assistance dans les gestes à poser pour assurer l’hygiène minimale 6d. incontinence urinaire 6e. incontinence fécale   ♦ Le patient peut occasionnellement oublier le nom du conjoint duquel il dépend entièrement pour sa survie. ♦ Il sera très peu conscient des événements récents et des expériences qu’il vit. ♦ Il évoque des événements de sa vie passée mais de façon très grossière. ♦ Il est généralement inconscient de son environnement, de l’année, de la saison, etc. ♦ Il peut avoir de la difficulté à compter à rebours en partant de 10 et même parfois à compter normalement. ♦ Il exige une aide dans les activités de la vie quotidienne, par exemple, il peut devenir incontinent. ♦ Il aura besoin d’aide pour son déplacement. ♦ Il peut toutefois conserver une certaine capacité à se déplacer dans les lieux connus. ♦ Le rythme diurne est souvent perturbé. ♦ Il se souvient presque toujours de son propre nom. ♦ des modifications variables de la personnalité et des émotions apparaissent : – des comportements délirants (le patient peut accuser son conjoint d’être un imposteur, il peut s’adresser à des personnages imaginaires, ou à son image dans le miroir) ; – des symptômes obsessionnels (la personne peut répéter continuellement une activité simple de nettoyage, d’errance, etc.) ; – de l’anxiété, de l’agitation et même des comportements violents complètement nouveaux peuvent apparaître.   7  7a. parole limitée à une demi-douzaine de mots 7b. parole limitée à un seul mot et non reconnaissance des membres de la famille ou des personnes familières 7c. perte des capacités à marcher 7d. perte de l’habileté à s’asseoir 7e. perte de la capacité à sourire 7f. perte de l’état de conscience   ♦ Le patient ne reconnaîtra plus ses enfants, son conjoint. ♦ Il ne se reconnaîtra plus dans un miroir. ♦ Il sera sujet de plus en plus aux réactions violentes ou agitées. ♦ Il sera incapable de se concentrer de façon soutenue ou d’élaborer une suite d’actions ou de soutenir une conversation. ♦ Les habiletés verbales disparaissent souvent, il n’y a plus du tout de langage, juste des grognements, parfois des cris. ♦ Les habiletés psychomotrices simples sont perdues (il ne peut plus marcher ou manger seul), le cerveau apparaît incapable de diriger le corps. ♦ Il devient grabataire. Il semble de moins en moins en contact avec son environnement. ♦ Il perd la capacité de sourire. ♦ Il entrera en état « comateux »

Le MMSE^{11Folstein et coll., 1975.}

Version consensuelle du groupe de recherche et d’évaluation des fonctions cognitives (GRECO).

Les avertissements et conseils de passation son issus du site de l’unité de neurologie comportementale et dégénérative de Montpellier dont le responsable est le Pr. Jacques Touchon.

www.alzheimer-montpellier.org/

Avertissement

La procédure pour chaque test doit être rigoureuse. L’évaluation neuropsychologique d’un patient peut donner des résultats très variables d’un examinateur à l’autre si chacun n’utilise pas la même procédure.

Chaque test a été conçu pour un domaine relativement précis d’exploration, en fonction des connaissances acquises et des modèles cognitifs validés, et doit se dérouler de manière standardisée pour permettre la comparaison de patients entre eux, au sein d’une population homogène, et d’un même patient à des moments différents afin de mettre en évidence d’éventuelles fluctuations inhérentes à certaines pathologies.

Conseils pour la passation du MMSE

Le MMSE (Mini Mental Status Examination) est un test d’évaluation cognitive globale. Il explore l’orientation dans le temps et dans l’espace, l’apprentissage, l’attention et le calcul, le rappel libre, le langage et les praxies constructives. Pour être un outil valide d’évaluation cognitive, sa passation a été standardisée par le GRECO de la manière présentée ci-après.

Orientation

Pour tous les items, il faut n’accepter que la réponse exacte. Cependant, lors des changements de saison ou de mois, ou d’étage, il convient de permettre au patient de corriger une réponse erronée, en lui demandant : « Êtes-vous sûr ? »

Les seules tolérances admises concernent :

Chaque réponse juste vaut 1 point. Si la réponse est fausse ou s’il n’y a pas de réponse, comptez 0. Accordez 10 secondes pour chaque réponse.

Apprentissage

Dire les trois mots groupés, un par seconde, face au malade en articulant bien. Accorder lui 20 secondes pour la réponse. Compter 1 point pour chaque mot répété correctement au premier essai.

Si le sujet ne répète pas les trois mots au premier essai, les lui redonner jusqu’à ce qu’ils soient répétés correctement. En effet, l’épreuve de rappel ne peut être analysée que si les trois mots ont été bien enregistrés. Maximum : 6 essais.

Attention et calcul

Item 14 à 18 : il faut donner au sujet le maximum de chances, car il s’agit d’une épreuve difficile même pour des sujets témoins.

Pour cela, on donnera la consigne suivante : « Maintenant, je vais vous demander de compter en arrière de 7 en 7 à partir de 100 : combien font 100 − 7 ? » Si la réponse est incorrecte, on permettra au patient une seconde réponse en lui demandant : « En êtes-vous sûr ? ». Si la réponse est inexacte, le point n’est pas accordé et on poursuit l’épreuve retranchant 7 de ce résultat sans le corriger et ainsi de suite pour les cinq soustractions.

Pour le mot à épeler à l’envers, noter le nombre de lettres dans l’ordre correct : ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global. Accorder 10 secondes par réponse et arrêter l’épreuve à trois erreurs.

Rappel

Item 11 à 13 : compter 1 point par réponse correcte. Aucune tolérance n’est admise, puisque l’encodage a été contrôlé lors de l’enregistrement.

Langage

Compter 1 point par réponse correcte et accorder 10 secondes pour chaque réponse.

Praxies constructives

Compter 1 point si tous les angles sont présents et si les figures se coupent sur deux côtés différents. On peut autoriser plusieurs essais et accorder un temps d’une minute.

Le questionnaire d’adaptation sociale

L’évolution vers une prépondérance ambulatoire des soins psychiatriques d’une part, et le progrès des méthodes d’étude des traitements d’autre part, ont suscité aux États-Unis le développement de nombreux instruments visant à évaluer l’adaptation sociale des malades. Ils prennent en général la forme d’entretiens, structurés ou non, plus rarement de questionnaires (Weissman, 1975). Parmi eux, l’échelle d’adaptation sociale s’est montrée utile à la recherche clinique, parce qu’elle peut s’appliquer à des populations diverses (malades déprimés, schizophrènes, alcooliques, toxicomanes), et qu’elle possède une sensibilité permettant de l’inclure dans des protocoles d’essais thérapeutiques. C’est en raison de ces qualités que ses auteurs ont voulu en tirer un deuxième instrument, d’administration plus facile et plus économique, ayant en outre les propriétés métriques d’un test.

Le questionnaire d’adaptation sociale (Social Ajustement Scale Self-Report ^{12Myrna M. Weissman, Ph. D. Traduction française : J.-D. Guelfi et L. Waintraub.} ou SAS-SR) est une version par auto-évaluation de l’échelle d’adaptation sociale. Ses 54 questions portent sur six secteurs du fonctionnement social : travail, vie sociale et loisirs, famille, relations conjugales, relations avec les enfants, et unité de la famille. Sont appréciés à la fois le comportement objectif du sujet, ses sentiments et son degré de satisfaction. D’une administration simple et peu coûteuse, il est proposé par ses auteurs comme instrument de surveillance clinique régulière des malades ambulatoires, en fonction de normes, et comme outil de la recherche clinique portant sur les traitements médicamenteux, psychothérapiques, institutionnels prolongés en ambulatoire. La validité de sa version française a fait l’objet de travaux récents dont les résultats sont encourageants.
Nom :Prénom :Sexe :Âge :Date :

Nom :  Prénom :  Sexe :  Âge :  Date :

Comment vous êtes-vous senti(e) au cours des deux dernières semaines ? Nous vous demandons de répondre à quelques questions qui concernent votre travail, votre temps libre et votre vie de famille. Il n’y a pas de bonne ou de mauvaises réponses à ces questions. Cochez la réponse qui correspond le mieux à votre état pendant ces deux dernières semaines.

Travail

Sujets ayant une activité professionnelle extérieure. Quel (le) est votre statut (situation) ?
J’exerce une activité professionnelle rémunérée1Je suis femme au foyer2Je suis étudiant(e)3Je suis retraité(e)4Je suis sans emploi5

J’exerce une activité professionnelle rémunérée  1    Je suis femme au foyer  2    Je suis étudiant(e)  3    Je suis retraité(e)  4    Je suis sans emploi  5

Exercez-vous habituellement une activité rémunérée plus de 15 heures par semaine ?
Oui1Non2

Oui  1    Non  2

Avez-vous exercé la moindre activité rémunérée ces deux dernières semaines ?
Oui1Non2

Oui  1    Non  2

Cochez la réponse qui s’applique le mieux à ces deux dernières semaines.

1. Combien de jours avez-vous manqué à votre travail ces deux dernières semaines ?
Aucun1Un jour2J’ai manqué à peu près la moitié du temps3J’ai manqué plus de la moitié du temps, mais j’ai travaillé au moins une journée4Je n’ai pas travaillé du tout5J’étais en vacances ces deux dernières semaines6

Aucun  1    Un jour  2    J’ai manqué à peu près la moitié du temps  3    J’ai manqué plus de la moitié du temps, mais j’ai travaillé au moins une journée  4    Je n’ai pas travaillé du tout  5    J’étais en vacances ces deux dernières semaines  6

Si vous n’avez pas du tout travaillé ces deux dernières semaines, passez à la question 7.

2. Comment avez-vous travaillé ces deux dernières semaines ?
J’ai très bien fait mon travail1J’ai bien fait mon travail mais j’ai eu quelques problèmes mineurs2J’ai eu besoin d’aide dans mon travail et je ne l’ai pas bien fait à peu près la moitié du temps3J’ai mal fait mon travail la moitié du temps4J’ai mal fait mon travail tout le temps5

J’ai très bien fait mon travail  1    J’ai bien fait mon travail mais j’ai eu quelques problèmes mineurs  2    J’ai eu besoin d’aide dans mon travail et je ne l’ai pas bien fait à peu près la moitié du temps  3    J’ai mal fait mon travail la moitié du temps  4    J’ai mal fait mon travail tout le temps  5

3. Avez-vous été gêné(e) de la mauvaise qualité de votre travail ces deux dernières semaines ?
Je n’ai jamais été gêné(e)1Une ou deux fois je me suis senti(e) un peu gêné(e)2Je me suis senti(e) gêné(e) à peu près la moitié du temps3Je me suis senti(e) gêné(e) la plupart du temps4Je me suis senti(e) gêné(e) tout le temps5

Je n’ai jamais été gêné(e)  1    Une ou deux fois je me suis senti(e) un peu gêné(e)  2    Je me suis senti(e) gêné(e) à peu près la moitié du temps  3    Je me suis senti(e) gêné(e) la plupart du temps  4    Je me suis senti(e) gêné(e) tout le temps  5

4. Vous êtes-vous disputé(e) avec des gens à votre travail ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis pas disputé(e) et me suis bien entendu(e) avec les gens1Je me suis le plus souvent bien entendu(e) avec les gens mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance, sans gravité)2Je me suis disputé(e) plus d’une fois3Je me suis souvent disputé(e)4Je me suis disputé(e) sans arrêt avec les gens5

Je ne me suis pas disputé(e) et me suis bien entendu(e) avec les gens  1    Je me suis le plus souvent bien entendu(e) avec les gens mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance, sans gravité)  2    Je me suis disputé(e) plus d’une fois  3    Je me suis souvent disputé(e)  4    Je me suis disputé(e) sans arrêt avec les gens  5

5. Vous êtes-vous senti(e) troublé(e), inquiet(e) ou mal à l’aise à votre travail pendant ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis jamais senti(e) mal à l’aise1Je me suis senti(e) mal à l’aise une ou deux fois2Je me suis senti(e) mal à l’aise la moitié du temps3Je me suis senti(e) mal à l’aise la plupart du temps4Je me suis senti(e) mal à l’aise tout le temps5

Je ne me suis jamais senti(e) mal à l’aise  1    Je me suis senti(e) mal à l’aise une ou deux fois  2    Je me suis senti(e) mal à l’aise la moitié du temps  3    Je me suis senti(e) mal à l’aise la plupart du temps  4    Je me suis senti(e) mal à l’aise tout le temps  5

6. Avez-vous trouvé votre travail intéressant ces deux dernières semaines ?
J’ai trouvé mon travail intéressant presque tout le temps1Une ou deux fois je n’ai pas trouvé mon travail intéressant2J’ai trouvé mon travail sans intérêt (inintéressant) la moitié du temps3J’ai trouvé mon travail sans intérêt la plupart du temps4J’ai trouvé mon travail sans intérêt tout le temps5

J’ai trouvé mon travail intéressant presque tout le temps  1    Une ou deux fois je n’ai pas trouvé mon travail intéressant  2    J’ai trouvé mon travail sans intérêt (inintéressant) la moitié du temps  3    J’ai trouvé mon travail sans intérêt la plupart du temps  4    J’ai trouvé mon travail sans intérêt tout le temps  5

Travail au foyer

Si vous êtes une femme au foyer, répondez aux questions 7 à 14. Sinon, passez à la question 13.

7. Combien de jours avez-vous eu une activité ménagère ces deux dernières semaines ?
Tous les jours1J’ai fait mon travail ménager presque tous les jours2J’ai fait mon travail ménager à peu près la moitié du temps3La plupart du temps, je n’ai pas fait mon travail ménager4J’étais complètement incapable de faire mon travail ménager5Je n’étais pas chez moi ces deux dernières semaines8

Tous les jours  1    J’ai fait mon travail ménager presque tous les jours  2    J’ai fait mon travail ménager à peu près la moitié du temps  3    La plupart du temps, je n’ai pas fait mon travail ménager  4    J’étais complètement incapable de faire mon travail ménager  5    Je n’étais pas chez moi ces deux dernières semaines  8

8. Ces deux dernières semaines, avez-vous maintenu votre activité ménagère ?

Ceci concerne la préparation des repas, le ménage, la lessive, les courses pour la nourriture et les autres courses courantes.

J’ai très bien fait mon travail ménager1J’ai bien fait mon travail mais j’ai eu quelques problèmes mineurs2J’ai eu besoin d’aide dans mon travail et je ne l’ai pas bien fait à peu près la moitié dutemps3J’ai mal fait mon travail la plupart du temps4J’ai mal fait mon travail tout le temps5

J’ai très bien fait mon travail ménager  1    J’ai bien fait mon travail mais j’ai eu quelques problèmes mineurs  2    J’ai eu besoin d’aide dans mon travail et je ne l’ai pas bien fait à peu près la moitié du temps  3    J’ai mal fait mon travail la plupart du temps  4    J’ai mal fait mon travail tout le temps  5

9. Avez-vous été gênée de la façon dont vous avez fait votre travail pendant ces deux dernières semaines ?
Je n’ai jamais été gênée1Une ou deux fois je me suis sentie un peu gênée2Je me suis sentie gênée à peu près la moitié du temps3Je me suis sentie gênée la plupart du temps4Je me suis sentie gênée tout le temps5

Je n’ai jamais été gênée  1    Une ou deux fois je me suis sentie un peu gênée  2    Je me suis sentie gênée à peu près la moitié du temps  3    Je me suis sentie gênée la plupart du temps  4    Je me suis sentie gênée tout le temps  5

10. Vous êtes-vous disputée avec des commerçants, des démarcheurs ou des voisins ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis pas disputée et me suis bien entendue avec eux1Je me suis le plus souvent bien entendue avec eux mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance)2Je me suis disputée avec eux plus d’une fois3Je me suis souvent disputée4Je me suis disputée sans arrêt avec eux5

Je ne me suis pas disputée et me suis bien entendue avec eux  1    Je me suis le plus souvent bien entendue avec eux mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance)  2    Je me suis disputée avec eux plus d’une fois  3    Je me suis souvent disputée  4    Je me suis disputée sans arrêt avec eux  5

11. Vous êtes-vous sentie mal à l’aise pendant que vous faisiez votre travail ménager ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis jamais sentie mal à l’aise1Je me suis sentie mal à l’aise une ou deux fois2Je me suis sentie mal à l’aise la moitié du temps3Je me suis sentie mal à l’aise la plupart du temps4Je me suis sentie mal à l’aise tout le temps5

Je ne me suis jamais sentie mal à l’aise  1    Je me suis sentie mal à l’aise une ou deux fois  2    Je me suis sentie mal à l’aise la moitié du temps  3    Je me suis sentie mal à l’aise la plupart du temps  4    Je me suis sentie mal à l’aise tout le temps  5

12. Avez-vous éprouvé de l’intérêt pour votre travail ménager ces deux dernières semaines ?
J’ai éprouvé de l’intérêt pour mon travail tout le temps1Une ou deux fois je n’ai pas éprouvé d’intérêt pour mon travail2Je n’ai pas éprouvé d’intérêt pour mon travail la moitié du temps3Je n’ai pas éprouvé d’intérêt pour mon travail la plupart du temps4Je n’ai éprouvé aucun intérêt pour mon travail en permanence5

J’ai éprouvé de l’intérêt pour mon travail tout le temps  1    Une ou deux fois je n’ai pas éprouvé d’intérêt pour mon travail  2    Je n’ai pas éprouvé d’intérêt pour mon travail la moitié du temps  3    Je n’ai pas éprouvé d’intérêt pour mon travail la plupart du temps  4    Je n’ai éprouvé aucun intérêt pour mon travail en permanence  5

Étudiants

Répondez aux questions 13-18 si vous suivez des cours au moins à mi-temps. Sinon, passez à la question 19. Vos cours représentent :
Un plein-temps1Un trois quart de temps2Un mi-temps3

Un plein-temps  1    Un trois quart de temps  2    Un mi-temps  3

13. Combien de jours de cours avez-vous manqué ces deux dernières semaines ?
Aucun1Quelques jours2J’ai manqué à peu près la moitié du temps3J’ai manqué plus de la moitié du temps mais j’ai assisté au moins à une journée de cours4Je ne suis pas allé(e) du tout en cours5J’étais en vacances ces deux dernières semaines8

Aucun  1    Quelques jours  2    J’ai manqué à peu près la moitié du temps  3    J’ai manqué plus de la moitié du temps mais j’ai assisté au moins à une journée de cours  4    Je ne suis pas allé(e) du tout en cours  5    J’étais en vacances ces deux dernières semaines  8

14. Comment avez-vous pu travailler ces deux dernières semaines ?
J’ai très bien travaillé1J’ai bien travaillé mais j’ai eu quelques problèmes mineurs2J’ai eu besoin d’aide dans mon travail et je n’ai pas bien travaillé à peu près la moitié du temps3J’ai mal travaillé la plupart du temps4J’ai mal travaillé tout le temps5

J’ai très bien travaillé  1    J’ai bien travaillé mais j’ai eu quelques problèmes mineurs  2    J’ai eu besoin d’aide dans mon travail et je n’ai pas bien travaillé à peu près la moitié du temps  3    J’ai mal travaillé la plupart du temps  4    J’ai mal travaillé tout le temps  5

15. Avez-vous été gêné(e) de la mauvaise qualité de votre travail ces deux dernières semaines ?
Je n’ai jamais été gêné(e)1Une ou deux fois je me suis senti(e) un peu gêné(e)2Je me suis senti(e) gêné(e) à peu près la moitié du temps3Je me suis senti(e) gêné(e) la plupart du temps4Je me suis senti(e) gêné(e) tout le temps5

Je n’ai jamais été gêné(e)  1    Une ou deux fois je me suis senti(e) un peu gêné(e)  2    Je me suis senti(e) gêné(e) à peu près la moitié du temps  3    Je me suis senti(e) gêné(e) la plupart du temps  4    Je me suis senti(e) gêné(e) tout le temps  5

16. Vous êtes-vous disputé(e) avec des gens à l’université (à l’école) ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis pas disputé(e) et me suis bien entendu(e) avec les gens1Je me suis le plus souvent bien entendu(e) avec les gens mais il y a eu quelques petitesdisputes (sans importance)2Je me suis disputé(e) plus d’une fois3Je me suis souvent disputé(e)4Je me suis disputé(e) sans arrêt avec les gens5Ne s’applique pas : je ne suis pas allé(e) en cours6

Je ne me suis pas disputé(e) et me suis bien entendu(e) avec les gens  1    Je me suis le plus souvent bien entendu(e) avec les gens mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance)  2    Je me suis disputé(e) plus d’une fois  3    Je me suis souvent disputé(e)  4    Je me suis disputé(e) sans arrêt avec les gens  5    Ne s’applique pas : je ne suis pas allé(e) en cours  6

17. Vous êtes vous senti(e) mal à l’aise à l’université (à l’école) ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis jamais senti(e) mal à l’aise1Je me suis senti(e) mal à l’aise une ou deux fois2Je me suis senti(e) mal à l’aise la moitié du temps3Je me suis senti(e) mal à l’aise la plupart du temps4Je me suis senti(e) mal à l’aise tout le temps5Ne s’applique pas : je ne suis pas allé(e) en cours8

Je ne me suis jamais senti(e) mal à l’aise  1    Je me suis senti(e) mal à l’aise une ou deux fois  2    Je me suis senti(e) mal à l’aise la moitié du temps  3    Je me suis senti(e) mal à l’aise la plupart du temps  4    Je me suis senti(e) mal à l’aise tout le temps  5    Ne s’applique pas : je ne suis pas allé(e) en cours  8

18. Avez-vous trouvé votre travail intéressant ces deux dernières semaines ?
J’ai trouvé mon travail intéressant presque tout le temps1Une ou deux fois je n’ai pas trouvé mon travail intéressant2J’ai trouvé mon travail sans intérêt la moitié du temps3J’ai trouvé mon travail sans intérêt la plupart du temps4J’ai trouvé mon travail sans intérêt tout le temps5

J’ai trouvé mon travail intéressant presque tout le temps  1    Une ou deux fois je n’ai pas trouvé mon travail intéressant  2    J’ai trouvé mon travail sans intérêt la moitié du temps  3    J’ai trouvé mon travail sans intérêt la plupart du temps  4    J’ai trouvé mon travail sans intérêt tout le temps  5

Vie sociale - loisirs

Cochez la réponse qui correspond le mieux à ces deux dernières semaines.

19. Combien d’amis avez-vous vu ou eu au téléphone ces dernières semaines ?
Neuf ou plus1Cinq à huit2Deux à quatre3Un ami4Aucun5

Neuf ou plus  1    Cinq à huit  2    Deux à quatre  3    Un ami  4    Aucun  5

20. Y a-t-il au moins un ami avec qui vous avez pu parler de vos problèmes, exprimer vos sentiments ces deux dernières semaines ?
Je peux toujours parler de mes sentiments intimes les plus personnels1Je peux le plus souvent parler de mes sentiments2J’ai pu parler de mes sentiments à peu près la moitié du temps3J’ai été le plus souvent incapable de parler de mes sentiments4Je n’ai à aucun moment été capable de parler de mes sentiments5Ne s’applique pas : je n’ai pas d’amis6

Je peux toujours parler de mes sentiments intimes les plus personnels  1    Je peux le plus souvent parler de mes sentiments  2    J’ai pu parler de mes sentiments à peu près la moitié du temps  3    J’ai été le plus souvent incapable de parler de mes sentiments  4    Je n’ai à aucun moment été capable de parler de mes sentiments  5    Ne s’applique pas : je n’ai pas d’amis  6

21. Combien de fois avez-vous fait quelque chose en compagnie d’amis ou de relations ces deux dernières semaines ? Ainsi, recevoir et rendre visite à des amis, aller au cinéma, au bowling, à l’église, au restaurant.
Plus de 3 fois1Trois fois2Deux fois3Une fois4Jamais5

Plus de 3 fois  1    Trois fois  2    Deux fois  3    Une fois  4    Jamais  5

22. Combien de temps avez-vous consacré à des violons d’Ingres ou à des loisirs ces deux dernières semaines ? Ainsi le sport, la couture, le jardinage, la lecture ?
J’ai passé la plupart de mon temps libre à des violons d’Ingres presque tous les jours1J’ai passé une partie de mon temps libre à des violons d’Ingres quelques jours2J’ai passé un peu de temps libre à des violons d’Ingres3Je n’ai le plus souvent pas passé mon temps libre à des violons d’Ingres mais j’ai regardéla télévision4Je n’ai passé aucun temps libre à des violons d’Ingres ou à regarder la télévision5

J’ai passé la plupart de mon temps libre à des violons d’Ingres presque tous les jours  1    J’ai passé une partie de mon temps libre à des violons d’Ingres quelques jours  2    J’ai passé un peu de temps libre à des violons d’Ingres  3    Je n’ai le plus souvent pas passé mon temps libre à des violons d’Ingres mais j’ai regardé la télévision  4    Je n’ai passé aucun temps libre à des violons d’Ingres ou à regarder la télévision  5

23. Vous êtes-vous disputé(e) avec vos amis ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis pas disputé(e) avec mes amis et je me suis bien entendu(e) avec eux1Je me suis le plus souvent bien entendu(e) avec mes amis mais il y a eu quelquespetites disputes (sans importance)2Je me suis disputé(e) plus d’une fois avec mes amis3Je me suis souvent disputé(e) avec mes amis4Je me suis disputé(e) sans cesse avec mes amis5Ne s’applique pas : je n’ai pas d’amis6

Je ne me suis pas disputé(e) avec mes amis et je me suis bien entendu(e) avec eux  1    Je me suis le plus souvent bien entendu(e) avec mes amis mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance)  2    Je me suis disputé(e) plus d’une fois avec mes amis  3    Je me suis souvent disputé(e) avec mes amis  4    Je me suis disputé(e) sans cesse avec mes amis  5    Ne s’applique pas : je n’ai pas d’amis  6

24. Si un(e) ami(e) vous a vexé(e) ; ou blessé(e) ces deux dernières semaines, comment avez-vous réagi ?
Cela n’est pas arrivé ou bien cela ne m’a pas touché1Je m’en suis remis(e) en quelques heures2Je m’en suis remis(e) en quelques jours3Je m’en suis remis(e) en une semaine4Je vais mettre des mois à m’en remettre5Ne s’applique pas : je n’ai pas d’amis6

Cela n’est pas arrivé ou bien cela ne m’a pas touché  1    Je m’en suis remis(e) en quelques heures  2    Je m’en suis remis(e) en quelques jours  3    Je m’en suis remis(e) en une semaine  4    Je vais mettre des mois à m’en remettre  5    Ne s’applique pas : je n’ai pas d’amis  6

25. Vous êtes-vous senti(e) intimidé(e) ou mal à l’aise (lorsque vous étiez accompagné(e) d’autres personnes) avec les gens ces deux dernières semaines ?
Je me suis toujours senti(e) à l’aise1Je me suis senti(e) quelquefois mal à l’aise mais je pouvais me détendre assez vite2Je me suis senti(e) mal à l’aise à peu près la moitié du temps3Je me suis senti(e) le plus souvent mal à l’aise4Je me suis toujours senti(e) mal à l’aise (en compagnie des autres)5Ne s’applique pas : j’étais toujours seul(e)6

Je me suis toujours senti(e) à l’aise  1    Je me suis senti(e) quelquefois mal à l’aise mais je pouvais me détendre assez vite  2    Je me suis senti(e) mal à l’aise à peu près la moitié du temps  3    Je me suis senti(e) le plus souvent mal à l’aise  4    Je me suis toujours senti(e) mal à l’aise (en compagnie des autres)  5    Ne s’applique pas : j’étais toujours seul(e)  6

26. Vous êtes vous senti(e) seul(e) et avez-vous désiré avoir plus d’amis ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis pas senti(e) seul(e)1Je me suis senti(e) seul(e) quelquefois2Je me suis senti(e) seul(e) à peu près la moitié du temps3Je me suis senti(e) seul(e) le plus souvent4Je me suis senti(e) seul(e) en permanence et ai désiré avoir plus d’amis5

Je ne me suis pas senti(e) seul(e)  1    Je me suis senti(e) seul(e) quelquefois  2    Je me suis senti(e) seul(e) à peu près la moitié du temps  3    Je me suis senti(e) seul(e) le plus souvent  4    Je me suis senti(e) seul(e) en permanence et ai désiré avoir plus d’amis  5

27. Vous êtes-vous ennuyé(e) ces deux dernières semaines quand vous aviez du temps libre ?
Je ne me suis jamais ennuyé(e)1Je ne me suis le plus souvent pas ennuyé(e)2Je me suis ennuyé(e) à peu près la moitié du temps3Je me suis ennuyé(e) le plus souvent4Je me suis ennuyé(e) en permanence5

Je ne me suis jamais ennuyé(e)  1    Je ne me suis le plus souvent pas ennuyé(e)  2    Je me suis ennuyé(e) à peu près la moitié du temps  3    Je me suis ennuyé(e) le plus souvent  4    Je me suis ennuyé(e) en permanence  5

28. Combien de fois avez-vous vu un(e) (votre) ami(e) ces deux dernières semaines ?
Plus de trois fois1Trois fois2Deux fois3Une fois4Jamais5

Plus de trois fois  1    Trois fois  2    Deux fois  3    Une fois  4    Jamais  5

29. Avez-vous apprécié de sortir avec un(e) ami(e) ces deux dernières semaines ? Si cela n’est pas arrivé, l’auriez-vous apprécié ?
J’ai toujours apprécié de sortir avec un(e) ami(e)1Le plus souvent j’ai apprécié de sortir avec un(e) ami(e)2J’ai apprécié de sortir avec un(e) ami(e) la moitié du temps3Le plus souvent je n’ai pas apprécié de sortir avec un(e) ami(e)4Je n’ai pas apprécié du tout de sortir avec un(e) ami(e)5

J’ai toujours apprécié de sortir avec un(e) ami(e)  1    Le plus souvent j’ai apprécié de sortir avec un(e) ami(e)  2    J’ai apprécié de sortir avec un(e) ami(e) la moitié du temps  3    Le plus souvent je n’ai pas apprécié de sortir avec un(e) ami(e)  4    Je n’ai pas apprécié du tout de sortir avec un(e) ami(e)  5

Famille

Répondez aux questions 30-37 concernant vos parents, enfants, frères, sœurs, notamment par alliance, mais uniquement ceux qui ne vivent pas dans votre foyer. Avez-vous été en contact avec l’un d’entre eux ces deux dernières semaines ?
OUI répondez aux questions 30-371NON passez à la question 362

OUI répondez aux questions 30-37  1    NON passez à la question 36  2

30. Vous êtes vous disputé(e) avec un membre de votre famille ces deux dernières semaines ?
Nous nous sommes toujours bien entendus1Nous nous sommes le plus souvent bien entendu mais il y a eu quelques petitesdisputes (sans importance)2Je me suis disputé(e) plus d’une fois avec au moins un membre de ma famille3Je me suis souvent disputé(e)4Je me suis disputé(e) sans cesse5

Nous nous sommes toujours bien entendus  1    Nous nous sommes le plus souvent bien entendu mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance)  2    Je me suis disputé(e) plus d’une fois avec au moins un membre de ma famille  3    Je me suis souvent disputé(e)  4    Je me suis disputé(e) sans cesse  5

31. Y a-t-il au moins un membre de votre famille avec qui vous avez pu parler de vos problèmes, exprimer vos sentiments ces deux dernières semaines ?
Je peux toujours parler de mes sentiments avec une personne de ma famille au moins1Je peux le plus souvent parler de mes sentiments2J’ai pu parler de mes sentiments à peu près la moitié du temps3J’ai été le plus souvent incapable de parler de mes sentiments4Je n’ai à aucun moment été capable de parler de mes sentiments5

Je peux toujours parler de mes sentiments avec une personne de ma famille au moins  1    Je peux le plus souvent parler de mes sentiments  2    J’ai pu parler de mes sentiments à peu près la moitié du temps  3    J’ai été le plus souvent incapable de parler de mes sentiments  4    Je n’ai à aucun moment été capable de parler de mes sentiments  5

32. Avez-vous évité les contacts avec votre famille ces deux dernières semaines ?
J’ai pris contact avec des membres de ma famille régulièrement1J’ai pris contact avec un membre de ma famille au moins une fois2J’ai attendu que des personnes de ma famille prennent l’initiative de me contacter3J’ai évité les personnes de ma famille mais ce sont elles qui m’ont contacté(e)4Je n’ai eu de contact avec personne de ma famille5

J’ai pris contact avec des membres de ma famille régulièrement  1    J’ai pris contact avec un membre de ma famille au moins une fois  2    J’ai attendu que des personnes de ma famille prennent l’initiative de me contacter  3    J’ai évité les personnes de ma famille mais ce sont elles qui m’ont contacté(e)  4    Je n’ai eu de contact avec personne de ma famille  5

33. Dépendiez-vous de votre famille pour un soutien, des contacts, une aide matérielle ou des relations amicales ces deux dernières semaines ?
Je n’ai jamais eu à dépendre d’eux1Je n’ai pas eu le plus souvent à dépendre d’eux2La moitié du temps environs j’ai eu à dépendre d’eux3Le plus souvent je dépends d’eux4Je dépends d’eux complètement5

Je n’ai jamais eu à dépendre d’eux  1    Je n’ai pas eu le plus souvent à dépendre d’eux  2    La moitié du temps environs j’ai eu à dépendre d’eux  3    Le plus souvent je dépends d’eux  4    Je dépends d’eux complètement  5

34. Vous est-il arrivé — dans le but de contrarier votre famille — de désirer faire le contraire de ce qu’elle voulait ces deux dernières semaines ?
Je n’ai jamais voulu m’opposer à ma famille1J’ai voulu m’y opposer une ou deux fois2J’ai voulu m’y opposer à peu près la moitié du temps3J’ai voulu m’y opposer la plupart du temps4Je m’y suis opposé(e) en permanence5

Je n’ai jamais voulu m’opposer à ma famille  1    J’ai voulu m’y opposer une ou deux fois  2    J’ai voulu m’y opposer à peu près la moitié du temps  3    J’ai voulu m’y opposer la plupart du temps  4    Je m’y suis opposé(e) en permanence  5

35. Vous êtes-vous inquiété(e) à propos de certaines choses qui sont arrivées à votre famille, de façon démesurée, ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis pas inquiété(e) sans raison1Je me suis inquiété(e) une ou deux fois2Je me suis inquiété(e) à peu près la moitié du temps3Je me suis inquiété(e) la plupart du temps4Je me suis inquiété(e) en permanence5Ne s’applique pas : je n’ai plus de membres de ma famille en vie6

Je ne me suis pas inquiété(e) sans raison  1    Je me suis inquiété(e) une ou deux fois  2    Je me suis inquiété(e) à peu près la moitié du temps  3    Je me suis inquiété(e) la plupart du temps  4    Je me suis inquiété(e) en permanence  5    Ne s’applique pas : je n’ai plus de membres de ma famille en vie  6

Tous les sujets doivent répondre aux questions 36 et 37, même ceux qui n’ont plus de membres de leur famille en vie.

36. Vous est-il arrivé de penser au cours des deux dernières semaines que vous avez laissé certains de vos parents, ou que vous vous étiez mal comporté(e) à leur égard à un moment quelconque ?
Je n’ai jamais eu le sentiment que je les avais laissés tomber1Je n’ai pas le plus souvent eu le sentiment que je les avais laissés tomber2J’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber à peu près la moitié du temps3Le plus souvent j’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber4J’ai eu en permanence le sentiment que je les avais laissés tomber5

Je n’ai jamais eu le sentiment que je les avais laissés tomber  1    Je n’ai pas le plus souvent eu le sentiment que je les avais laissés tomber  2    J’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber à peu près la moitié du temps  3    Le plus souvent j’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber  4    J’ai eu en permanence le sentiment que je les avais laissés tomber  5

37. Au cours des deux dernières semaines, vous est-il arrivé de penser que certains de vos parents vous avaient laissé tomber, ou s’étaient mal comportés à un moment quelconque ?
Je n’ai jamais eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber1J’ai eu le sentiment que le plus souvent ils ne me laissaient pas tomber2J’ai eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber à peu près la moitié du temps3J’ai eu le plus souvent le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber4Je suis très déçu(e) qu’ils m’aient laissé tomber5

Je n’ai jamais eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber  1    J’ai eu le sentiment que le plus souvent ils ne me laissaient pas tomber  2    J’ai eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber à peu près la moitié du temps  3    J’ai eu le plus souvent le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber  4    Je suis très déçu(e) qu’ils m’aient laissé tomber  5

Viviez-vous avec votre époux (se), ou bien avec une personne de sexe opposé d’une façon stable ?
OUI, répondez s’il vous plaît aux questions 38-461NON, passez à la question 472

OUI, répondez s’il vous plaît aux questions 38-46  1    NON, passez à la question 47  2

38. Vous êtes-vous disputé(e) avec votre compagne (compagnon) ces deux dernières semaines ?
Nous ne nous sommes pas disputés ; nous nous sommes bien entendus1Nous nous sommes le plus souvent bien entendus mais il y a eu quelques petitesdisputes (sans importance)2Nous nous sommes disputés plus d’une fois3Nous nous sommes souvent disputés4Nous nous sommes disputés sans arrêt5

Nous ne nous sommes pas disputés ; nous nous sommes bien entendus  1    Nous nous sommes le plus souvent bien entendus mais il y a eu quelques petites disputes (sans importance)  2    Nous nous sommes disputés plus d’une fois  3    Nous nous sommes souvent disputés  4    Nous nous sommes disputés sans arrêt  5

39. Avez-vous pu parler de vos problèmes, exprimer vos sentiments avec votre partenaire ces deux dernières semaines ?
J’ai toujours pu parler librement de mes sentiments1J’ai pu le plus souvent parler de mes sentiments2J’ai pu parler de mes sentiments à peu près la moitié du temps3J’ai été le plus souvent incapable de parler de mes sentiments4Je n’ai à aucun moment été capable de parler de mes sentiments5

J’ai toujours pu parler librement de mes sentiments  1    J’ai pu le plus souvent parler de mes sentiments  2    J’ai pu parler de mes sentiments à peu près la moitié du temps  3    J’ai été le plus souvent incapable de parler de mes sentiments  4    Je n’ai à aucun moment été capable de parler de mes sentiments  5

40. Avez-vous exigé que les choses soient faites chez vous comme vous l’entendiez les deux dernières semaines ?
Je n’ai pas insisté pour que les choses aillent toujours comme je l’entendais1Je n’ai le plus souvent pas insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais2J’ai insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais à peu près la moitié dutemps3J’ai le plus souvent insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais4J’ai toujours insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais5

Je n’ai pas insisté pour que les choses aillent toujours comme je l’entendais  1    Je n’ai le plus souvent pas insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais  2    J’ai insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais à peu près la moitié du temps  3    J’ai le plus souvent insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais  4    J’ai toujours insisté pour que les choses aillent comme je l’entendais  5

41. Avez-vous eu l’impression que vous étiez dominé(e) par votre partenaire, qu’il (elle) prenait toutes les décisions ces deux dernières semaines ?
Presque jamais1Une fois de temps en temps2À peu près la moitié du temps3La plupart du temps4Toujours5

Presque jamais  1    Une fois de temps en temps  2    À peu près la moitié du temps  3    La plupart du temps  4    Toujours  5

42. Dans quelle mesure vous êtes-vous senti(e) dépendant(e) de votre partenaire ces deux dernières semaines ?
J’étais indépendant(e)1J’étais le plus souvent indépendant(e)2J’étais assez dépendant(e)3J’étais le plus souvent dépendant(e)4Je dépendais de mon partenaire pour tout5

J’étais indépendant(e)  1    J’étais le plus souvent indépendant(e)  2    J’étais assez dépendant(e)  3    J’étais le plus souvent dépendant(e)  4    Je dépendais de mon partenaire pour tout  5

43. Qu’avez-vous éprouvé pour votre partenaire ces deux dernières semaines ?
J’ai toujours éprouvé de l’affection1J’ai le plus souvent éprouvé de l’affection2J’ai éprouvé tour à tour de l’affection et un manque d’affection3J’ai éprouvé le plus souvent un manque d’affection4J’ai toujours éprouvé un manque d’affection5

J’ai toujours éprouvé de l’affection  1    J’ai le plus souvent éprouvé de l’affection  2    J’ai éprouvé tour à tour de l’affection et un manque d’affection  3    J’ai éprouvé le plus souvent un manque d’affection  4    J’ai toujours éprouvé un manque d’affection  5

44. Quel a été le nombre de vos rapports sexuels avec votre partenaire ?
Plus de deux fois par semaine1Une ou deux fois par semaine2Une fois toutes les deux semaines3Moins d’une fois toutes les deux semaines4Aucun au cours de ces deux dernières semaines5

Plus de deux fois par semaine  1    Une ou deux fois par semaine  2    Une fois toutes les deux semaines  3    Moins d’une fois toutes les deux semaines  4    Aucun au cours de ces deux dernières semaines  5

45. Avez-vous eu des difficultés dans vos relations sexuelles, comme des douleurs, au cours des deux dernières semaines ?
Aucune1Une ou deux fois2À peu près la moitié du temps3La plupart du temps4Toujours5Ne s’applique pas : aucune relation sexuelle au cours des deux dernières semaines6

Aucune  1    Une ou deux fois  2    À peu près la moitié du temps  3    La plupart du temps  4    Toujours  5    Ne s’applique pas : aucune relation sexuelle au cours des deux dernières semaines  6

46. Avez-vous pris plaisir aux relations sexuelles au cours des deux dernières semaines ?
J’y ai toujours pris plaisir1J’y ai pris plaisir le plus souvent2La moitié du temps j’y ai pris plaisir, l’autre moitié aucun3Je n’y ai le plus souvent pas pris plaisir4Je n’y ai jamais pris plaisir5

J’y ai toujours pris plaisir  1    J’y ai pris plaisir le plus souvent  2    La moitié du temps j’y ai pris plaisir, l’autre moitié aucun  3    Je n’y ai le plus souvent pas pris plaisir  4    Je n’y ai jamais pris plaisir  5

Enfants

Avez-vous des enfants non mariés, des beaux-enfants, des enfants d’un autre lit qui ont vécu à la maison ces deux dernières semaines ?

OUI, répondez aux questions 47-501NON, passez à la question 512

OUI, répondez aux questions 47-50  1    NON, passez à la question 51  2

47. Vous êtes-vous intéressé(e) à ce qu’ont fait vos enfants au cours des deux dernières semaines : école, activités de jeux, distractions ?
Je m’y suis toujours intéressé(e) et m’en suis occupé(e) activement1Je m’y suis le plus souvent intéressé(e) et je m’en suis occupé(e)2J’étais moyennement intéressé(e)3Je ne m’y suis le plus souvent pas intéressé(e)4Je ne m’y suis jamais intéressé(e)5

Je m’y suis toujours intéressé(e) et m’en suis occupé(e) activement  1    Je m’y suis le plus souvent intéressé(e) et je m’en suis occupé(e)  2    J’étais moyennement intéressé(e)  3    Je ne m’y suis le plus souvent pas intéressé(e)  4    Je ne m’y suis jamais intéressé(e)  5

48. Avez-vous été capable de parler à vos enfants, de les écouter au cours des deux dernières semaines ?

Ne compter que les enfants qui ont plus de deux ans.
J’ai toujours été capable de communiquer avec eux1J’ai le plus souvent été capable de communiquer avec eux2J’ai pu communiquer avec eux la moitié du temps à peu près3Je n’étais le plus souvent pas capable de communiquer avec eux4J’étais complètement incapable de communiquer avec eux5Ne s’applique pas : aucun enfant de plus de 2 ans6

J’ai toujours été capable de communiquer avec eux  1    J’ai le plus souvent été capable de communiquer avec eux  2    J’ai pu communiquer avec eux la moitié du temps à peu près  3    Je n’étais le plus souvent pas capable de communiquer avec eux  4    J’étais complètement incapable de communiquer avec eux  5    Ne s’applique pas : aucun enfant de plus de 2 ans  6

49. Comment vous êtes-vous entendu(e) avec vos enfants ces deux dernières semaines ?
Nous ne nous sommes pas disputés et nous nous sommes bien entendus1Nous nous sommes le plus souvent bien entendus mais il y a eu quelques petites disputes2Il y a eu plus d’une dispute3Il y a eu de nombreuses disputes4Nous nous sommes disputés sans cesse5

Nous ne nous sommes pas disputés et nous nous sommes bien entendus  1    Nous nous sommes le plus souvent bien entendus mais il y a eu quelques petites disputes  2    Il y a eu plus d’une dispute  3    Il y a eu de nombreuses disputes  4    Nous nous sommes disputés sans cesse  5

50. Qu’avez-vous éprouvé pour vos enfants ces deux dernières semaines ?
J’ai toujours éprouvé de l’affection1J’ai le plus souvent éprouvé de l’affection2J’ai éprouvé tour à tour de l’affection et un manque d’affection3J’ai le plus souvent éprouvé un manque d’affection4Je n’ai jamais éprouvé d’affection pour eux5

J’ai toujours éprouvé de l’affection  1    J’ai le plus souvent éprouvé de l’affection  2    J’ai éprouvé tour à tour de l’affection et un manque d’affection  3    J’ai le plus souvent éprouvé un manque d’affection  4    Je n’ai jamais éprouvé d’affection pour eux  5

Foyer familial

Avez-vous jamais été marié(e), ou avez-vous vécu avec une personne de sexe opposé, ou eu des enfants ?

OUI, répondez aux questions 51-531NON, passez à la question 542

OUI, répondez aux questions 51-53  1    NON, passez à la question 54  2

51. Vous êtes-vous inquiété(e) sans raison à propos de votre conjoint(e) ou de l’un de vos enfants, même si vous ne vivez pas ensemble, ces deux dernières semaines ?
Je ne me suis jamais inquiété(e)1Je me suis inquiété(e) une ou deux fois2Je me suis inquiété(e) à peu près la moitié du temps3Je me suis inquiété(e) la plupart du temps4Je me suis inquiété(e) en permanence5Ne s’applique pas : pas de conjoint ou d’enfants vivants8

Je ne me suis jamais inquiété(e)  1    Je me suis inquiété(e) une ou deux fois  2    Je me suis inquiété(e) à peu près la moitié du temps  3    Je me suis inquiété(e) la plupart du temps  4    Je me suis inquiété(e) en permanence  5    Ne s’applique pas : pas de conjoint ou d’enfants vivants  8

52. Vous est-il arrivé de penser ces deux dernières semaines que vous aviez laissé tomber votre conjoint ou vos enfants ?
Je n’ai jamais eu le sentiment que je les avais laissés tomber1Je n’ai pas le plus souvent eu le sentiment que je les avais laissés tomber2J’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber à peu près la moitié du temps3Le plus souvent, j’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber4Je les ai complètement laissés tomber5

Je n’ai jamais eu le sentiment que je les avais laissés tomber  1    Je n’ai pas le plus souvent eu le sentiment que je les avais laissés tomber  2    J’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber à peu près la moitié du temps  3    Le plus souvent, j’ai eu le sentiment que je les avais laissés tomber  4    Je les ai complètement laissés tomber  5

53. Au cours des deux dernières semaines, vous est-il arrivé de penser que votre conjoint ou bien l’un de vos enfants vous avaient laissé tomber ?
Je n’ai jamais eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber1J’ai eu le sentiment que le plus souvent ils ne me laissaient pas tomber2J’ai eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber à peu près la moitié du temps3J’ai eu le plus souvent le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber4Je suis (très) déçu(e) qu’ils m’aient laissé tomber5

Je n’ai jamais eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber  1    J’ai eu le sentiment que le plus souvent ils ne me laissaient pas tomber  2    J’ai eu le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber à peu près la moitié du temps  3    J’ai eu le plus souvent le sentiment qu’ils m’avaient laissé tomber  4    Je suis (très) déçu(e) qu’ils m’aient laissé tomber  5

Situation matérielle

Répondez s’il vous plaît à la question 54.

54. Avez-vous eu assez d’argent pour faire face à vos besoins et à ceux de votre famille ces deux dernières semaines ?
J’ai eu assez d’argent pour les besoins courants1J’ai eu d’une façon générale assez d’argent mais néanmoins quelques petits problèmes2La moitié du temps à peu près je n’ai pas eu assez d’argent mais je n’ai pas dû emprunter3Je n’ai le plus souvent pas eu assez d’argent et j’ai dû emprunter4J’ai eu de grandes difficultés matérielles5

J’ai eu assez d’argent pour les besoins courants  1    J’ai eu d’une façon générale assez d’argent mais néanmoins quelques petits problèmes  2    La moitié du temps à peu près je n’ai pas eu assez d’argent mais je n’ai pas dû emprunter  3    Je n’ai le plus souvent pas eu assez d’argent et j’ai dû emprunter  4    J’ai eu de grandes difficultés matérielles  5

L’échelle de Rathus^{13Rathus Assertiveness Schedule, traduction française : J. Cottraux, 1979.}

Nom :Prénom :Sexe :Âge :Date :

Nom :  Prénom :  Sexe :  Âge :  Date :

Instructions : indiquer à quel degré les affirmations suivantes sont caractéristiques ou descriptives de votre comportement. Veuillez utiliser la cotation ci-dessous et mettre une note à chaque affirmation :

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