Un trauma cranico grave si definisce per la presenza di un punteggio di Glasgow inferiore o uguale a 8 dopo normalizzazione dello stato emodinamico. Il controllo delle vie aeree e della ventilazione meccanica sono allora obbligatori. Il sospetto di erniazione cerebrale deve provocare un trattamento immediato. La misurazione della pressione endocranica (PIC) è spesso indicata, se possibile mediante derivazione ventricolare esterna. I pazienti non monitorati devono essere rivalutati regolarmente mediante neuroradiologia. Durante il periodo di ipertensione endocranica, il monitoraggio neurologico deve essere multimodale: la misurazione della PIC, il Doppler transcranico ripetuto, la registrazione continua dell'elettroencefalogramma, la microdialisi e il monitoraggio biologico mediante la proteina S-100β sono gli strumenti più utilizzati. Nella maggior parte dei pazienti, dopo la chirurgia iniziale il mantenimento dell'omeostasi, terapia di prima linea caratterizzata da una scarsa morbilità, è sufficiente al mantenimento della PIC sotto al valore soglia di 20 mmHg e a quello della perfusione cerebrale. In alcuni casi, questo trattamento è insufficiente ed è necessario mettere in atto rimedi terapeutici più pesanti, a volte in associazione, come la somministrazione di propofol a flusso continuo, l'ottimizzazione della pressione di perfusione cerebrale o l'osmoterapia. Quando questi trattamenti si mostrano superati, misure di salvataggio come la somministrazione di barbiturici in continuo, l'ipotermia moderata, la craniectomia decompressiva e l'iperventilazione possono essere proposte. Tutti questi presidi terapeutici di salvataggio presentano effetti secondari molto gravi e il bilancio beneficio-rischio deve essere valutato caso per caso. La cattiva evoluzione dei pazienti traumatizzati cranici non è più una fatalità e le nuove sequenze di neuroradiologia con risonanza magnetica diventano importantissime per la valutazione della prognosi. La perfetta conoscenza della fisiopatologia delle differenti lesioni cerebrali post-traumatiche è un prerequisito per sviluppare una strategia terapeutica individualizzata e adattabile, permettendo la stratificazione delle diverse opzioni terapeutiche.