L'acte d'administration, comme chacune des étapes du circuit du médicament, est source d'événements iatrogènes médicamenteux. Le but de notre étude était de vérifier si les patients recevaient effectivement les médicaments qui leur étaient prescrits et de proposer des éléments d'amélioration. Nous avons procédé a posteriori par comparaison entre les relevés de prescription («Programme de prescriptions») et les relevés d'administration («Feuilles de surveillance»). Les différences relevées ont été classées en fonction des types d'erreurs définis par l'American Society of Hospital Pharmacists et par l'American Society of Consultant Pharmacists. Cette étude a été menée dans le service de réanimation médicale pédiatrique d'un centre hospitalier universitaire. Nous avons contrôlé 1035 lignes d'administration, parmi lesquelles 180 différences (soit 17,4%) ont été détectées. Elles se répartissaient de la manière suivante: 63 omissions, 44 erreurs de débit, 42 administrations non prescrites, 20 erreurs d'horaire, 7 erreurs de dose, 2 erreurs de forme, 2 erreurs d'un autre type et aucune erreur de voie d'administration. Le choix de cette technique, contrairement à l'observation directe ne nous permet pas de contrôler ce qui a réellement été administré au patient. Nous n'avons vérifié que l'enregistrement écrit de l'administration. Nous n'avons cherché à identifier ni les causes ni les conséquences des erreurs sur les patients. Suite à cette étude, des améliorations ont été mises en place dans le service: un nouveau «Programme de prescriptions» (en attendant une prescription informatisée) et des protocoles de reconstitution, et de dilution des médicaments les plus prescrits.

The administration act, as each step of the drugs circuit, can lead to an adverse drug event potentially harmful for the patient. The aim of this study was to highlight the adverse drug events outcoming at the administration stage and to suggest improvement elements. Errors were identified in a retrospective manner. We compared the written prescriptions (“Prescription forms”) with the administration registration (“Administration forms”). The differences observed between these two paper media were classified according to the errors types defined by the American Society of Hospital Pharmacists and by the American Society of Consultant Pharmacists. This study settled in the pediatric intensive care unit of a teaching hospital. We checked 1035 administrations lines: 180 errors (17,4%) were detected, including 63 omissions, 44 infusion rate errors, 42 administrations without prescription, 20 administration time errors, 7 dose errors, 2 drug form errors, 2 errors of other types, but no route of administration error. This method choice is debatable because without direct observation we could only compare what was noted to be administrated and not what was really administrated. We did not try to identify neither the causes nor the consequences of these errors on the patients. Following this study, several improvements have been set up: a new “Prescription form” (expecting the computerized prescription order entry) and reconstitution and dilution protocols for the most prescribed drugs.