Le diagnostic et le traitement d'une thrombopénie induite par l'héparine de type II après chirurgie cardiaque peuvent poser des problèmes difficiles liés au remplacement de l'héparine par d'autres anticoagulants. Un homme de 50 ans présentant une cirrhose hépatique décompensée était atteint d'une endocardite infectieuse imposant un remplacement valvulaire aortique. La survenue d'une thrombopénie à 50 G/l au quatrième jour postopératoire a fait découvrir une agrégation plaquettaire en présence d'héparine mais aussi de danaparoïde sodique (Orgaran^®). En présence d'une créatininémie à 94 μmol/l, la lépirudine (Refludan^®) a été prescrite à posologie habituelle. Six heures après le début du traitement, le temps de coagulation par l'écarine démontrait un surdosage manifeste. La réduction par un facteur 15 de la vitesse d'administration a permis de ramener le temps d'écarine à des valeurs thérapeutiques. De même, un surdosage en acénocoumarol a été observé au 8^e jour postopératoire malgré une posologie modeste. Malgré la présence des lésions oesogastriques, aucune hémorragie n'est survenue. Les raisons de ces surdosages sont discutées et la nécessité d'une surveillance hémobiologique spécialisée est soulignée.

The diagnosis and treatment of type II heparin-induced thrombocytopenia (HIT) after valvular surgery raise difficult issues due to the substitution of heparin by other anticoagulants. A 50-year-old man with hepatic cirrhosis and acute infective endocarditis underwent aortic valve replacement. On the 4^th postoperative day platelet count decreased to 50 g/l. Platelet aggregation was demonstrated in vitro with unfractioned and low molecular weigh heparins and danaparoid sodium. As serum creatinine was 94 μmol/l, lepirudine (r-hirudin) was administered at recommended doses. However, six hours later hirudinaemia estimated by ecarin-clotting time was 3 mg/l and lepirudine dose had to be divided by 15 in order to reach therapeutic levels. Similarly, INR increased up to 6,7 on the 11^th postoperative day after acenocoumarol 1 mg daily was administered. Despite the presence of oesophageal, gastric and duodenal lesions at risk of haemorrhage no bleeding was detected. The reasons for overdosage are discussed. The necessity of measurement or calculation of creatinine clearance before lepirudine prescription and frequent hirudinaemia during treatment is emphasized.