Nous rapportons le cas d'un enfant de six mois ayant présenté une hémolyse aiguë après la retransfusion de sang récupéré en période peropératoire. Cette complication, d'évolution favorable, a été mise sur le compte de l'aspiration accidentelle de chlorure de benzalkonium dans le récupérateur de sang. Cette observation rappelle que toute adjonction d'antiseptique est formellement contre-indiquée au cours des récupérations de sang. Les procédures d'utilisation des récupérateurs de sang doivent faire l'objet de protocoles écrits, rappelant clairement les contre-indications, les précautions d'emploi et décrivant les différentes étapes de mise en oeuvre de la technique.

We report the case of a 6-month-old child, who suffered from acute haemolysis following transfusion of salvaged blood. This complication, of favourable outcome, was related to the accidental aspiration of benzalkonium chloride into the cell saver. This case emphasizes that any adjunction of antiseptic solution is contraindicated during blood saving. The use of a cell saver must be associated with written protocols, describing clearly the contraindications, precautions of use, and the different steps of use of this method of autologous blood transfusion.