En médecine ostéopathique, le traitement manipulatif repose sur un protocole de traitement, propre à chaque patient, élaboré à partir de l’anamnèse du patient et corroboré par l’examen physique. C’est par l’analyse médicale, mais aussi ostéopathique, des symptômes présentés par le patient, au travers de l’anatomie, de la physiologie, de la sémiologie et de la connaissance des dysfonctions somatiques ostéopathiques de notre patient, que nous pouvons relier symptômes et dysfonctions ostéopathiques du corps humain. C’est ce système d’analyse qui nous permet de construire la «chaîne lésionnelle» propre à ce patient, de laquelle découle, dans le respect des contre-indications, la création du protocole de traitement qui sera appliqué à ce patient.

Pour illustrer les propos développés dans ce livre, nous allons détailler le raisonnement de quelques cas cliniques.

Cas clinique n°1

Un adolescent de 12 ans consulte pour craquement et douleur de l’ATM droite.

Les symptômes associés sont principalement :

•	céphalée occipitale et oculaire à droite;
•	déglutition atypique.

L’examen physique met en évidence :

•	la présence d’une scoliose en S de convexité dorsale gauche et lombaire droite;
•	une jambe courte anatomique à droite, associée à un important pied plat valgus bilatéral asymétrique (plus important à droite);
•	au niveau odontologique, le patient est en classe 2 d’angle, division 1;
•	la radiologie confirme ce diagnostic, avec des articulations temporomandibulaires normales;
•	les dysfonctions somatiques trouvées sont les dysfonctions classiques en cas de scoliose, c’est-à-dire : – iliaque antéro-interne droite et torsion sacrée intraosseuse; – rachis lombaire en FSR droite, apex L3; – rachis dorsal en ESR gauche, apex T6; – scoliose cervicale ERS de groupe, apex C4; – pseudo-rotation de l’occiput.
•	au niveau crânien : – extension et SBR sphénobasilaire; – scoliose crânienne et asymétrie faciale de convexité gauche; – extension du maxillaire supérieur droit; – condyle mandibulaire antérieur à droite.

Analyse des symptômes

•	Le claquement et la douleur de l’ATM droite sont en relation avec la dysfonction temporomandibulaire droite, le spasme du ptérygoïdien externe droit dû à l’extension du maxillaire supérieur, l’incoordination motrice faisant qu’il existe une souffrance du ménisque droit.
•	La céphalée occipitale peut avoir plusieurs origines : il peut s’agir d’une douleur référée suturale, d’une douleur référée du trapèze supérieur en relation avec le trouble postural, ou encore elle peut être en relation avec une douleur référée de la dure-mère de la fosse postérieure. Les dysfonctions somatiques C0-C1 peuvent également jouer un rôle.
•	La douleur oculaire à droite peut être indicative d’une fermeture de la fente sphénoïdale, se répercutant sur la vascularisation de l’œil : la douleur oculaire peut également être en relation avec une neuropathie de compression du III et/ou du V1.
•	La déglutition atypique est la conséquence du trouble postural (la scoliose) et du défaut d’occlusion dentaire classe 2 avec béance antérieure : il y a rétrognathie de la mandibule, trouble de développement du massif facial. Il existe une position basse et postérieure de la langue (neuropathie du XII au niveau du canal condylien en relation avec la lésion intraosseuse des parties condylaires); en plus, le palais dur est étroit, il existe un déséquilibre hyoïdien.
•	La jambe courte anatomique à droite due au raccourcissement du tibia ou du fémur, associée au déséquilibre podal, est associée à la scoliose et explique la scoliose en S (convexité dorsale gauche et lombaire droite) avec ESR droite lombaire, FSR gauche dorsale, ERS droite cervicale, SBR gauche, sacrum intraosseux (torsion droite), pseudo-rotation de l’occiput et iliaque antéro-interne à droite.
•	La présence de pieds plats valgus asymétriques (plus important à droite) est responsable d’une partie du trouble postural (scapulum postérieur plus scoliose), elle explique aussi l’adaptation en iliaque antérieur à droite et torsion sacrée droite intraosseuse.
•	La classe 2 d’angle, division 1, indique une position postérieure de la mandibule et des ATM, la possible association d’une prognathie maxillaire et d’une rétrognathie mandibulaire. Le fait que les radiographies montrent des ATM normales nous confirme l’absence de lésion de l’ATM droite.

Chaîne lésionnelle

Protocole de traitement

•	Libération des articulations des deux pieds (astragale antéro-interne, valgus de calcanéum, descente du couple cuboïde-scaphoïde, supériorité des cunéiformes), suivie du port de semelles correctrices ou proprioceptives.
•	Libération du bassin (dysfonction iliaque et sacrée), du rachis (inverser les convexités et déroter les vertèbres apex).
•	Le traitement crânien est celui de la scoliose crânienne, où une large part est réservée au traitement des lésions intraosseuses (lésion de rotation de l’écaille occipitale, temporal intraosseux dans la concavité et temporal bulge dans la convexité, pré- et post-sphénoïde, pré- et post-maxillaire), des sutures de la face et de l’extension du maxillaire supérieur droit. En final, on traitera le spasme du ptérygoïdien externe droit pour supprimer l’incoordination motrice responsable du claquement méniscal.
•	Une partie du traitement se centrera sur le système hyoïdien et la langue.
•	Le traitement sera associé à une orthodontie.

Cas clinique n°2

Un homme de 45ans consulte pour céphalée frontale et temporale avec douleur de l’œil droit (la crise est accompagnée de vomissements de bile), il présente également depuis 1 an une douleur thoracique et sternale antérieure à gauche.

L’historique met en évidence des antécédents de :

•	calcul rénal en 1990;
•	pyélonéphrites en 1998 et en 1999;
•	péricardites en 2000.

L’examen physique met en évidence :

•	HTA (16/11), l’examen cardiaque montre une tachycardie, un très léger souffle systolique se renforçant lors de l’inspiration (signe de Carvalho = insuffisance tricuspide);
•	œdème des chevilles;
•	dilatation des veines superficielles abdominales et des veines du cou;
•	foie grand et sensible. Douleur de l’hypochondre droit, irradiant vers l’appendice xiphoïde ou le dos (hépatalgie d’effort), déclenchée par l’effort et cédant à son arrêt. Elle est accompagnée de troubles digestifs : nausées, ballonnements et inappétence. La biologie montre des perturbations non-spécifiques du bilan hépatique;
•	hypoconvergence oculaire droite;
•	hypersensibilité T3-T4, T8 et T12 à la palpation des apophyses épineuses;
•	projection antérieure de la tête et dysfonctions C0-C1-C2;
•	le sujet présente une jambe courte anatomique à droite et l’adaptation pelvienne et crânienne correspondante;
•	hypoconvergence droite et lateral strain droit.

Analyse des symptômes

•	La céphalée frontale et temporale peut avoir plusieurs explications, comme une céphalée de tension musculaire, une migraine, et dans ce cas l’HTA.
•	La douleur de l’œil droit peut être en relation avec la fermeture de la fente sphénoïdale, la veine ophtalmique, une hypertension oculaire, les muscles des yeux, ou encore une pathologie de l’œil (glaucome…).
•	Les vomissements de bile sont en relation avec le foie et la vésicule biliaire.
•	La douleur sternale gauche peut être due à une cardiopathie, à la mise en tension des fasciæ endothoraciques, à une subluxation antérieure des côtes, une lésion du sternum, à l’œsophage, à la plèvre pulmonaire, à une douleur référée des muscles pectoraux.
•	Les antécédents de calcul rénal et pyélonéphrites nous orientent vers le rein, une ptôse du rein et ses conséquences (reflux vésico-urétéral et infections rénales).
•	L’antécédent de péricardite nous explique, outre le début de cardiopathie actuelle, l’HTA, les répercussions sur les fasciæ endothoraciques, et les ligaments péricardiques.
•	L’HTA pourrait être en relation avec l’insuffisance cardiaque droite. Elle explique l’œdème des chevilles, la céphalée, la douleur oculaire.
•	La douleur de l’hypochondre droit est en faveur d’un foie cardiaque.
•	La tachycardie et le très léger souffle systolique sont en faveur d’une insuffisance tricuspide.
•	L’œdème des chevilles est en relation avec la cardiopathie.
•	La dilatation des veines abdominales superficielles signe l’hypertension portale.
•	L’hépatomégalie pourrait être en relation avec l’insuffisance cardiaque droite, la ptôse du foie conséquente aggrave l’hypertension portale.
•	L’hypoconvergence oculaire droite traduit le spasme du muscle droit externe, par neuropathie de compression du VI nerf moteur oculaire externe droit, probablement due à un lateral strain droit du sphénoïde.
•	La dysfonction somatique T3-T4 indique une facilitation médullaire qui peut se répercuter au niveau cardiaque.
•	La dysfonction somatique T8 indique une facilitation médullaire qui peut se répercuter au niveau hépatique et sur les voies biliaires.
•	La dysfonction somatique de T12 une facilitation médullaire qui peut se répercuter au niveau du rein, mais aussi être le témoin du problème de diaphragme dont souffre le patient à cause de l’ancienne péricardite et de l’hépatomégalie.
•	La jambe courte droite indique l’adaptation en torsion pelvienne (iliaque antéro-interne droit et TDD du sacrum) et crânienne (torsion droite de la synchondrose sphénobasilaire).

Chaîne lésionnelle

Protocole de traitement

Tout d’abord, le patient sera adressé à son cardiologue pour prise en charge.

En ce qui concerne le traitement ostéopathique, il consistera en :

•	faire porter une talonnette sous le pied droit pour rééquilibrer le bassin et le rachis;
•	le traitement musculosquelettique consistera à libérer le bassin (dysfonction somatique iliaque et torsion sacrée), ainsi que les vertèbres en état de facilitation médullaire (T3-T4, T8, T12). Il inclura le traitement du groupe C0-C1-C2 ainsi que du diaphragme costal et de son environnement (dorsales et côtes basses, C3 à C5 si nécessaire pour le nerf phrénique et pour leur participation, au travers des nerfs cardiaques, à l’innervation orthosympathique du cœur);
•	le traitement crânien inclura la libération : – du lateral strain droit de sphénobasilaire (au préalable, toutes les sutures en relation avec la grande aile du sphénoïde auront été libérées); – de la fente sphénoïdale droite; – du trou déchiré postérieur droit (sutures occipitomastoïdienne et pétrobasilaire, musculature postérieure cervicale haute, fasciæ de l’espace sous-parotidien postérieur et gaine vasculaire fasciale de la veine jugulaire). – drainage veineux intracrânien d’arrière en avant, se terminant par un pompage de l’œil.
•	le traitement viscéral visera à décharger le cœur droit et à libérer l’environnement fascial du cœur : – traiter le foie et drainer le système porte; – traiter les reins (surtout le rein droit); – libérer le système péricardique et le fascia endothoracique; – libérer l’aorte, les veines caves supérieure et inférieure.

Cas clinique n°3

Une femme de 36ans consulte pour :

•	migraine avec douleur ophtalmique droite (scotome pré-crise);
•	vertiges, vomissements, cervicalgie;
•	3 à 5 crises par mois;
•	la douleur augmente pendant l’ovulation tout les 2 mois et en fonction de l’alimentation.

Les autres symptômes que présente cette patiente incluent :

•	troubles digestifs : aérocolie, aérogastrie, hémorroïdes;
•	troubles gynécologiques : infections récidivantes, douleur lors du coït, dysménorrhée.

Dans les antécédents, l’on note une chute de cheval à l’âge de 15ans.

L’IRM cervicale montre une malformation d’Arnold-Chiari.

L’examen physique met en évidence :

•	dysfonctions somatiques C0, C1, C2, D5, D7/D8, L2;
•	jambe courte droite d’origine podale (valgus de calcanéum);
•	iliaque antéro-interne droit avec TDD du sacrum;
•	utérus fixé en antéversion et latéroversion droite, douleur de l’ovaire droit;
•	spasme du pylore et du sphincter d’Oddi;
•	douleur du ptérion, torsion droite et lateral strain droit de sphénobasilaire.

Analyse des symptômes

•	La migraine avec aura est en relation avec une vasoconstriction pré-céphalalgique (scotomes) et une vasodilatation artérielle, il existe un réflexe trigéminovasculaire altéré.
•	La douleur en casque peut s’expliquer par le territoire des artères temporale superficielle, sylvienne ou méningée moyenne; elle peut également être en relation avec une douleur référée ischémique des muscles temporaux, une douleur référée à partir de la dure-mère de la fosse moyenne ou tente du cervelet, une douleur référée des sutures crâniennes (en particulier la zone du ptérion et les sutures pariétosquameuses).
•	La douleur ophtalmique peut être en relation avec le manque de drainage de la veine ophtalmique ou bien du sinus caverneux, avec la fermeture de la fente sphénoïdale (et l’irritation du V1), une douleur référée ischémique des muscles de l’œil, l’irritation du ganglion cervical supérieur (C1-C2) qui se répercute sur l’artère ophtalmique.
•	La douleur qui augmente pendant l’ovulation tout les 2 mois est une claire indication de la participation hormonale à cette migraine (ovaires, hypophyse).
•	Les scotomes sont en relation avec la vasoconstriction artérielle se répercutant sur le cortex cérébral occipital (aires visuelles).
•	Les vertiges et les vomissements pourraient être en relation avec le sympathique périartériel (vasodilatation), une dysfonction somatique C1-C2 (il existe une anastomose de la racine C1 avec le pneumogastrique), une dysfonction du trou déchiré postérieur qui se répercute sur le X-nerf vague; les vomissements peuvent également être en relation avec le système digestif (particulièrement les voies biliaires).
•	Les hémorroïdes peuvent être en relation avec l’augmentation de pression du système porte (foie), la ptôse sigmoïdienne (compression veineuse).
•	L’aérocolie et l’aérogastrie pourraient être dues à un problème de cardias (modification de pressions), à un côlon irritable, à un syndrome de la valvule iléo-ilio-cæcale. Il serait nécessaire de modifier le régime alimentaire et de vérifier les allergies alimentaires.
•	Les infections génitales récidivantes expliqueraient les adhérences au niveau génital, au niveau de l’utérus et surtout de l’ovaire doit.
•	La dysménorrhée indique un trouble subclinique des sécrétions de progestérone et d’estrogènes.
•	L’ancienne chute de cheval pourrait expliquer les dysfonctions crâniennes (trou déchiré postérieur, synchondrose sphénobasilaire); elle nous invite à vérifier s’il n’existe pas un ancien whiplash crâniosacré et des dysfonctions cervicales.
•	La présence d’un Arnold-Chiari est une contre-indication aux manipulations cervicales hautes avec thrust.
•	La dysfonction somatique C1-C2 pourrait expliquer d’éventuelles douleurs référées à partir des muscles suboccipitaux, ainsi que la répercussion du trou déchiré postérieur.
•	La dysfonction somatique de T5 indique une possible facilitation médullaire qui peut se répercuter au niveau de l’estomac/duodénum (douleur du pylore).
•	La dysfonction somatique de T7-T8 indique une facilitation médullaire qui peut se répercuter au niveau des voies biliaires.
•	La dysfonction somatique de L2 indique une facilitation médullaire qui peut se répercuter au niveau ovaire, intestin (valvule iléo-cæcale).
•	La jambe courte podale droite explique les adaptations du bassin (iliaque antérieur droit, TDD), ainsi qu’une torsion droite adaptative de la synchondrose sphénobasilaire.

Chaîne lésionnelle

Protocole de traitement

Il s’agit d’un cas assez classique de migraine chez la femme.

•	Le traitement structurel consistera à libérer les dysfonctions somatiques podales, des membres inférieurs (s’il y a lieu), du bassin et du rachis.
•	Le traitement crânien se centrera sur la libération : – du lateral strain droit de sphénobasilaire (au préalable, toutes les sutures en relation avec la grande aile du sphénoïde auront été libérées) et de la torsion au niveau membraneux (hypophyse); – de la fente sphénoïdale droite; – du trou déchiré postérieur droit (sutures occipitomastoïdienne et pétrobasilaire, musculature postérieure cervicale haute, fasciæ de l’espace sous-parotidien postérieur et gaine vasculaire fasciale de la veine jugulaire); – toute suture douloureuse pouvant être un trigger au déclenchement de la migraine sera traitée; – une part importante du traitement réside dans le drainage veineux intracrânien d’arrière en avant, se terminant par un pompage global du crâne : la technique de Cottham est particulièrement intéressante dans ce type de problème. On réalisera également un pompage de l’œil.
•	Le traitement viscéral visera à libérer la chaîne lésionnelle digestive et génitale : – le pylore, le sphincter d’Oddi, ainsi qu’à drainer les voies biliaires; – le diaphragme et le cardia; – le côlon (lift sigmoïde); – l’utérus et l’ovaire droit.

Cas clinique n° 4

Une femme de 29ans consulte pour céphalées frontales, encombrements nasopharyngés fréquents, rhinite allergique et sinusites avec douleur maxillaire supérieure droite, dorsalgies gauches avec radiation en ceinture vers la partie antérieure à gauche.

Les antécédents révèlent :

•	pneumonie il y a 4ans; depuis, plusieurs bronchites;
•	constipation avec selles fragmentées ces 2 dernières années.

L’examen physique met en évidence :

•	une dysfonction postérieure de C0 à droite;
•	des dysfonctions somatiques de D1-D -D3 et 3e-4e côtes;
•	une restriction de la cupule diaphragmatique gauche;
•	la présence d’une cicatrice du thorax gauche due à l’évacuation d’un pneumothorax il y a 4ans;
•	une jambe courte anatomique droite (4mm).

Analyse du cas clinique

•	Les céphalées frontales sont probablement en relation avec une sinusite frontale.
•	L’encombrement nasopharyngé fréquent, la rhinite allergique et les sinusites récidivantes avec douleur maxillaire supérieure droite pourraient indiquer un problème de massif facial avec lésion de la fosse ptérygomaxillaire et de ganglion sphénopalatin.
•	Les dorsalgies gauches avec irradiation en ceinture vers la partie antérieure gauche du thorax sont très probablement en rapport avec des dysfonctions vertébrocostales et sternocostales gauches, mais aussi avec la cicatrice du thorax et de la plèvre gauche due à l’évacuation d’un pneumothorax il y a 4ans.
•	La pneumonie et les bronchites pourraient avoir une relation directe avec le foyer infectieux sinusal, à un degré moindre avec la cicatrice thoracique.
•	La constipation avec selles fragmentées peut être en relation avec un spasme du côlon gauche et du sigmoïde qui, maintenant les selles dans l’intestin, favorise leur déshydratation, d’où plus de difficultés d’évacuation intestinale.
•	La dysfonction postérieure de C0 à droite explique la fermeture du trou déchiré postérieur et une possible répercussion sur le X-nerf vague.
•	Les dysfonctions somatiques de D1-D2-D3 et 3e-4e côtes expliquent une partie des douleurs thoraciques.
•	La restriction de la cupule diaphragmatique gauche est une séquelle des pathologies respiratoires.
•	La jambe courte anatomique droite explique l’adaptation pelvienne et vertébrale.

Chaîne lésionnelle

Protocole de traitement

Le traitement structurel consistera à libérer le bassin, les dysfonctions vertébrales et costales, ainsi que la cupule diaphragmatique gauche.

Le traitement crânien consistera à libérer :

•	le temporal droit en extension, la suture occipitomastoïdienne et le trou déchiré postérieur;
•	le frontal et l’échancrure frontoethmoïdale, pomper le sinus frontal;
•	le maxillaire supérieur droit;
•	la fosse ptérigo-palatino-maxillaire et le ganglion sphénopalatin (maxillaire, palatin, sphénoïde), ainsi que le nerf vidien (VII et IX).

Le traitement viscéral consistera à :

•	libérer le fascia endothoracique, la plèvre surtout, le tendon central;
•	équilibrer les poumons;
•	traiter le spasme du côlon descendant.

Cas clinique n° 5

Une femme de 45ans présente, après un traumatisme sur le côté gauche de la face il y a 6 mois, cervicalgie, névralgie du V2 et céphalées. Elle présente également un reflux gastro-œsophagien qui augmente en décubitus.

L’exploration physique met en évidence :

•	des dysfonctions somatiques C1-C2 et C3-C4.;
•	une dysfonction somatique en antériorité de;
•	une dysfonction somatique D12-L1;
•	un spasme du diaphragme avec suspicion de hernie hiatale;
•	une fausse jambe courte à gauche par spasme du psoas gauche et ilium postérieur homolatéral;
•	une dysfonction en extension du maxillaire et en flexion du malaire du côté gauche;
•	une perte du synchronisme de flexion-extension crâniosacrée.

L’examen radiologique (radiographies et TAC) lors de l’accident montre des fractures au niveau des malaire, maxillaire supérieur (Lefort 1 incomplet) et condyle mandibulaire à gauche.

Analyse du cas clinique

•	Le traumatisme du côté gauche de la face qui a occasionné les fractures du malaire gauche, maxillaire supérieur et condyle mandibulaire gauche explique les dysfonctions crâniennes trouvées, séquelles des fractures du massif facial.
•	La cervicalgie pourrait s’expliquer par la possible entorse cervicale associée (whiplash).
•	La névralgie du V2 pourrait être la conséquence de la fracture du maxillaire supérieur gauche avec torsion intraosseuse affectant le nerf dans son trajet intraosseux. Elle peut également influer sur le temporal et le ganglion de Gasser au travers du traumatisme sur le condyle mandibulaire gauche.
•	Les céphalées sont probablement en relation avec le rachis cervical haut, douleurs référées des muscles sous-occipitaux et spinaux cervicaux, dysfonctions somatiques.
•	Le reflux gastro-œsophagien qui augmente en décubitus est typique ou d’une hernie hiatale, ou d’une insuffisance du sphincter inférieur de l’œsophage.

Chaîne lésionnelle

Protocole de traitement

Le traitement musculosquelettique consistera à libérer l’occiput et les cervicales hautes, ainsi que le rachis et le bassin.

Le temps fort du traitement sera la libération du crâne et du massif facial :

•	lateral strain de sphénomaxillaire;
•	sphénosquameuse et sphénopétreuse, trou déchiré postérieur;
•	maxillaire et malaire;
•	vérifier le ptérygoïdien externe gauche;
•	frontal : sphénofrontal, frontosphénoïdal, petites ailes;
•	rétablir le synchronisme crâne-sacré.

Le traitement viscéral consistera à :

•	supprimer les tensions fasciales thoracoabdominales;
•	libérer le diaphragme, particulièrement le centre phrénique et l’environnement du diaphragme (insertions, innervation);
•	si l’existence d’une hernie hiatale est confirmée, l’on utilisera des techniques pour hernie hiatale;
•	rééquilibrer l’estomac.

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