L’évaluation neurologique implique la connaissance de chaque muscle, anatomie et fonction; les livres ne manquent pas (en particulier quelques livres en langue française destinés aux kinésithérapeutes et physiatres). L’ambition de ce chapitre est de faire gagner du temps au pédiatre qui voudra rafraîchir ses connaissances. Dans un but très pragmatique, pour permettre l’examen analytique de l’appareil moteur, les principaux muscles nécessaires à la station debout et à la marche sont étudiés quant à leurs insertions et à leur fonction principale. La description est entreprise de la tête vers les pieds, parce qu’on marche avec sa tête…

Quelques définitions sur les muscles et mouvements sont rappelées ici :

Les muscles agissant sur la colonne vertébrale sont très nombreux, leur étude n’a pas d’intérêt dans la paralysie cérébrale où le contrôle central seul est en défaut. Parmi les muscles extenseurs, on retrouve tous les muscles profonds de la région dorsale médiane, les muscles semiépineux de la tête, du cou et du thorax, les muscles érecteurs du rachis. Parmi les muscles fléchisseurs de l’axe, on retrouve les muscles de l’abdomen, les sterno-cléido-mastoïdiens, les scalènes, les muscles prévertébraux et les psoas.

Pour simplifier, deux muscles seulement seront étudiés ici, le trapèze comme porte-drapeau des muscles extenseurs, le sterno-cléido-mastoïdien comme porte-drapeau des muscles fléchisseurs; c’est de l’équilibre de ces deux groupes musculaires que dépendra la statique de la tête et du tronc (équilibre qui nous a permis dans les temps anciens de dresser la tête au-dessus des herbes…).

Le trapèze est un très grand muscle superficiel situé à la partie supérieure du dos. Les deux trapèzes forment un très large losange de la base du cou aux dernières vertèbres dorsales en hauteur, d’un acromion à l’autre en largeur (Figure A.1).

Les deux sterno-cléido-mastoïdiens sont les muscles les plus puissants de la région antérolatérale du cou (Figure A.2), avec les scalènes, plus profonds, qu’ils recouvrent.

La commande centrale de la posture en position debout assure le maintien de la tête et du tronc en position verticale, c’est-à-dire un équilibre entre les muscles extenseurs, antigravitaires (les trapèzes et les muscles synergiques qu’ils recouvrent) et leurs antagonistes (sterno-cléido-mastoïdiens et autres muscles synergiques au niveau du cou et de la région thoracoabdominale).

L’hypotonie globale entraîne la chute passive de la tête et du tronc, sans possibilité de maintien en position verticale.

La spasticité des muscles antigravitaires (extenseurs) entraîne un déséquilibre avec les antagonistes (fléchisseurs) et donc une attitude en opisthotonos. Cette situation provoquera un raccourcissement musculaire en raison du rapprochement permanent des insertions des trapèzes; cette posture anormale est donc primitivement «neurologique» et secondairement «musculaire».

La cavité articulaire ou acétabulum est une surface articulaire très profonde, excavée sur le segment moyen de la face externe de l’os coxal. Elle s’articule avec la tête du fémur. Elle est constituée d’une surface semi-lunaire encroûtée de cartilage, ouverte vers le bas. Au centre, dans une zone non cartilagineuse, s’insère le ligament rond provenant de la tête du fémur (Figure A.3).

L’épiphyse proximale du fémur est constituée par la tête fémorale, le col fémoral, les grand et petit trochanters. La tête du fémur, lisse et arrondie, s’articule avec l’acétabulum. Elle correspond aux deux tiers d’une sphère d’environ 25 mm de rayon, dont l’axe est dirigé en haut, en dedans et en avant. Elle est tapissée de cartilage sauf au niveau d’une fossette, un peu en arrière et au-dessous du sommet, sur laquelle s’insère le ligament rond (Figure A.3). Le col du fémur est la partie rétrécie et allongée qui relie la tête aux deux trochanters; long de 40 mm environ, il forme avec la diaphyse l’angle cervicodiaphysaire. Le grand trochanter est une volumineuse éminence osseuse qui prolonge la diaphyse et surplombe le col du fémur. Le petit trochanter est une saillie conique située à la jonction du col et du corps, à la face postérieure du fémur.

Les ligaments sont puissants, très résistants, au nombre de quatre, ils enveloppent le tout et maintiennent les surfaces articulaires. Le ligament rond, ou ligament de la tête fémorale, part de la fossette de la tête fémorale et s’étale en trois faisceaux pour se fixer sur l’acétabulum; propre à l’homme, ce ligament est très résistant et contribue à la vascularisation de la tête fémorale.

Le majestueux psoas iliaque est fait de trois chefs (on peut oublier le petit psoas) : le grand psoas va des corps vertébraux lombaires au petit trochanter et la portion iliaque va de la crête iliaque et du sacrum au petit trochanter (Figure A.4). L’ensemble forme une masse musculaire énorme, c’est le muscle principal de la flexion de la cuisse, monoarticulaire, puissant. Il est auxiliaire pour l’abduction et la rotation externe. Le droit antérieur de la cuisse est biarticulaire, c’est le chef superficiel du quadriceps fémoral, il va de l’épine iliaque antéro-inférieure à la tubérosité du tibia, englobant la rotule dans ses fibres (Figure A.5). Il est fléchisseur et accessoirement abducteur. Le pectiné est un muscle très court, du pubis à la partie haute et postérieure du fémur (Figure A.6). Il est fléchisseur mais aussi adducteur et rotateur interne.

Le sartorius est biarticulaire, superficiel. Il part de l’épine iliaque antérosupérieure et se termine sur la tubérosité tibiale (Figure A.7). Il est fléchisseur de la cuisse mais aussi abducteur et rotateur externe.

Le tenseur du fascia lata s’insère sur l’épine iliaque antérosupérieure, il est très court et se prolonge par une longue bande tendineuse, le tractus iliotibial du fascia lata, qui se termine sur la tubérosité tibiale (Figure A.7). Il est fléchisseur, mais aussi abducteur et rotateur interne.

Le grand fessier, le plus superficiel, le plus épais, le plus large des muscles fessiers, part de la partie postérieure de la crête et de l’aile iliaques ainsi que de la crête sacrée pour se terminer sur la tubérosité glutéale, en arrière et au-dessous du grand trochanter (Figure A.8). Puissant muscle monoarticulaire, il est le muscle principal de l’extension et de la rotation externe. Il travaille dans la course et la montée des escaliers, il est inactif dans la marche normale. Les ischiojambiers regroupent le chef long du biceps fémoral, le semitendineux et le semimembraneux (Figure A.9). Ce sont des muscles très longs qui, comme leur nom l’indique, vont de l’ischion au péroné pour le premier, au tibia pour les deux autres. Ils sont donc tous les trois biarticulaires et représentent, avec le grand fessier, les muscles principaux de l’extension de la hanche.

Le moyen fessier, muscle profond, va de l’aile iliaque au grand trochanter (Figure A.10). C’est le puissant abducteur de la cuisse, un muscle essentiel à la marche normale puisque, par sa contraction du côté de la jambe d’appui, il va maintenir le petit bassin horizontal pendant le pas : si sa contraction est insuffisante, le bassin s’affaissera du côté opposé. C’est ce qu’on observe en cas de paralysie cérébrale. Cette faiblesse musculaire provoque un «déhanchement» caractéristique, comme dans la luxation congénitale de la hanche mais par un mécanisme différent.

Ce sont trois muscles monoarticulaires, les adducteurs, et un muscle biarticulaire, le muscle droit interne ou gracile. Les adducteurs (le long, le court et le grand) sont monoarticulaires, du pubis au fémur (Figure A.11); ils sont principalement adducteurs et accessoirement rotateurs internes. Le muscle droit interne ou gracile va du pubis au tibia, il est auxiliaire pour la flexion et la rotation interne, il est biarticulaire.

N.B. Lorsque le clinicien palpe ce qu’il appelle «la corde des adducteurs», il palpe le droit interne raccourci.

Le petit fessier, muscle le plus profond, va de l’aile iliaque au grand trochanter (recouvert par le moyen fessier), il est rotateur interne d’abord et aussi abducteur (auxiliaire du moyen fessier). Les trois muscles adducteurs sont également auxiliaires dans la rotation interne.

Ce sont le grand fessier et les six rotateurs externes. Le grand fessier (voir la Figure A.8), étudié plus haut, est à la fois le muscle principal de l’extension et celui de la rotation externe. Il est assisté de six petits muscles profonds de la fesse, tous également monoarticulaires, non décrits ici.

D’un point de vue fonctionnel, flexion et extension se font dans un plan sagittal. La flexion est le mouvement qui porte le genou en avant du plan frontal. L’extension est le mouvement qui porte le genou en arrière du plan frontal. Dans le plan frontal, l’abduction écarte la cuisse alors que l’adduction porte la cuisse en dedans (avec un peu de flexion inévitable). Dans le plan horizontal, la rotation externe porte la pointe du pied en dehors alors que la rotation interne le porte en dedans.

L’articulation du genou unit le fémur, le tibia et la rotule : condyles fémoraux et plateau tibial, surface articulaire de la rotule en avant, capsule, ménisques, ligaments latéraux et croisés, ligament patellaire. Le ligament patellaire renforce la capsule à l’avant. Il s’étend depuis la rotule jusqu’à la tubérosité antérieure du tibia. Le genou est une articulation fragile dont les axes peuvent être modifiés lorsque des forces musculaires anormales s’exercent.

D’un point de vue fonctionnel, le genou permet les mouvements de flexion et d’extension. La flexion, contrairement à la terminologie habituelle, rapproche les faces postérieures de la cuisse et du mollet. Si la hanche est fléchie, l’amplitude de la flexion du genou est plus large que si elle est étendue. L’extension complète place la cuisse et la jambe en alignement dans le plan sagittal. Au-delà, c’est l’hyperextension, comme si l’articulation du genou était poussée en arrière (genu recurvatum).

Le tarse est l’ensemble des os constituant la moitié postérieure du squelette du pied. Ce sont des os courts qui forment la cheville (Figure A.13). En arrière, le calcanéus surmonté de l’astragale (ou talus); en avant le cuboïde et quatre plus petits, le scaphoïde et les trois cunéiformes. C’est l’astragale qui s’articule avec le tibia et le péroné, entre les deux malléoles; il soutient tout le poids du corps qu’il répartit aux autres os du tarse.

Le calcanéus s’articule avec l’astragale en haut et le cuboïde en avant. Il forme la saillie du talon et sert d’attache à plusieurs muscles du mollet. Le cuboïde s’articule avec le calcanéus en arrière, avec le scaphoïde et le cunéiforme latéral en dedans, avec les 4^e et 5^e métatarsiens en avant. Les trois premiers métatarsiens s’articulent avec les trois cunéiformes. Les métatarsiens forment le cou-de-pied. L’ensemble forme la voûte plantaire.

On décrit des courbures longitudinales (plus arquées le long du bord interne que le long du bord externe) et une courbure transversale, au niveau des cunéiformes et du cuboïde, peu prononcée. Ce sont les ligaments et les attaches musculaires qui maintiennent ces courbures, courbures qui servent à distribuer adéquatement le poids du corps.

Quatre articulations sont importantes, on l’a vu : la tibiotarsienne entre astragale et pince malléolaire formée par le tibia et le péroné; la calcanéoastragalienne; la médiotarsienne entre calcanéus, astragale et scaphoïde; la calcanéocuboïdienne entre calcanéus et cuboïde.

Douze muscles sont répartis en trois compartiments : antérieur, latéral et postérieur.

D’un point de vue fonctionnel, la cheville permet des mouvements de flexion-extension ainsi que de pronosupination. La flexion dorsale ou dorsiflexion du pied rapproche le dos du pied de la face antérieure de la jambe; la flexion plantaire, ou extension, l’éloigne. Dans la supination, la plante du pied tend à regarder en dedans (inversion), elle s’accompagne inévitablement d’adduction et de flexion plantaire. Dans la pronation, la plante du pied tend à regarder en dehors (éversion), elle s’accompagne inévitablement d’abduction et de flexion dorsale.

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