Résumé

La chirurgie arthroscopique a préparé le terrain pour le traitement des lésions méniscales. Le concept selon lequel ces derniers seraient des structures vestigiales a été réfuté depuis bien longtemps. L’intégrité de ces cartilages semi-lunaires doit être maintenue et ils doivent donc être traités avec soin. La résection partielle est devenue le standard du traitement, sous réserve qu’elle soit bien indiquée. La suture et la reconstruction méniscales ont pris de l’importance dans la panoplie des traitements chirurgicaux. Ces traitements ont amené une véritable explosion de dispositifs et matériaux conçus pour obtenir une stabilisation satisfaisante du ménisque et de sa déchirure, et ces progrès ont permis d’améliorer la qualité des résultats cliniques à long terme.

L’association à une rupture méniscale d’autres lésions traumatiques du genou (ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur, ligaments collatéraux) a une importance capitale pour la décision thérapeutique. Les résultats à long terme ont clairement démontré l’importance de la réparation du ménisque et des structures ligamentaires sur le devenir des surfaces articulaires. En revanche, dès qu’une résection partielle, quelquefois étendue, est pratiquée, le concept de la slippery slope (pente savonneuse) de P. Verdonk et al. s’applique au genou considéré.

La résection du ménisque et la perte de l’équilibre ligamentaire exigent en règle un traitement approprié. En effet, la perte du tissu méniscal nécessite son remplacement. Par ailleurs, le genou doit être stabilisé. La réparation ligamentaire est depuis longtemps un standard du traitement de l’instabilité du genou. En revanche, le remplacement méniscal, même partiel, fait aujourd’hui encore partie du domaine de la recherche clinique. Après une résection totale, le remplacement du ménisque par allogreffe a fait la preuve de son efficacité, avec des résultats à long terme (10 à 15 ans) satisfaisants. Les allogreffes cryopréservées, congelées (à –80 °C), et vivantes (fraîches) procurent 70 % de résultats tout à fait satisfaisants quelle que soit la technique de conservation utilisée. C’est surtout dans le compartiment externe du genou que ces allogreffes sont utiles. Heureusement, ces lésions sont peu fréquentes. Le plus souvent, le patient a eu une méniscectomie partielle avec conservation du mur méniscal. On explore actuellement de nouveaux concepts d’implants adaptés aux résections partielles, capables de résister aux contraintes du genou lors de l’appui. On trouve parmi ceux-ci le ménisque en collagène (CMI, Steadman, Rodkey) et une matrice en polyuréthane (Actifit, J. De Groot) dont le but est de recréer l’homéostasie normale et ainsi un genou indolore et fonctionnel. Cette matrice de «remplacement méniscal», résorbable et pourtant résistante à la charge, permet par sa porosité une recolonisation de ce tissu qui est progressivement réhabité.

Le mot d’ordre «sauvez le ménisque» qui peut servir de conclusion à cette conférence, est ainsi tout à fait d’actualité. Il faut en effet réparer le ménisque le plus souvent possible, sur la base de bonnes indications et avec un matériel de suture de plus en plus sophistiqué et efficace. C’est ainsi que nous pourrons obtenir à long terme une fonction satisfaisante du genou réparé.

Summary

Surgical arthroscopy has been instrumental in promoting the recent advances in the treatment of meniscal injuries. Menisci are no vestigial structures; their functional integrity should be preserved or restored. Partial meniscectomy has become the standard of treatment when indicated. However, arthroscopic suturing of meniscal ruptures and meniscal reconstruction have gained importance in the surgeon’s armamentarium. A number of devices and materials have been developed to stabilize a ruptured meniscus. This has resulted in improved long-term clinical outcome.

The combination of a meniscal rupture with other traumatic injuries in the knee (anterior cruciate ligament, posterior cruciate ligament, collateral ligaments) is an extremely important element to be taken into account in the indications for treatment. Long-term results have clearly shown the importance of combined meniscal and ligament repair to preserve the integrity of the weight bearing surfaces of the knee . However, once meniscal resection - even partial - has been performed, a “slippery slope” scenario sets in. More often than not, partial meniscal resection and ligament instability will require an appropriate surgical approach.

Loss of a meniscus will require its replacement, which will also improve knee stability. Ligament repair has been for a long time the standard of treatment for the unstable knee. However, meniscal replacement, even partial replacement, is still considered as clinical investigation. In case of a total meniscectomy, meniscal allografting has proved to be a valuable alternative with good long-term results (10–15 years). Cryopreserved or deep-frozen (–80 °C) allografts and fresh viable allografts give 70% of satisfactory results, irrespective of the preservation technique used. Meniscal allografts are particularly beneficial in the lateral knee compartment. Complete meniscectomy, however, is relatively rare; in most cases, patients have undergone partial meniscectomy, with the meniscal wall left intact. For cases with partial meniscectomy, newly designed implants are being investigated, such as the collagen meniscal implant CMI® and the Actifit®, which has a polyurethane matrix; they are meant to restore joint homeostasis while withstanding the weight-bearing stresses, thus restoring normal knee joint function. The bioabsorbable replacement matrix needs to be resistant to stress and load, and to present an adequate porosity to allow for cell migration. “Save the meniscus”, as a slogan, is becoming more and more topical. Meniscal ruptures should be repaired in asmuch as possible, based on correct indicationsand using good suture material; the latter is becoming more sophisticated and effective. Such is the way to achieve satisfactory function after repair.

Plan

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