Sténoses canalaires dans les déformations rachidiennes de l’adulte : Lumbar spine stenosis combined with spine deformities in adults - 31/01/11
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Résumé |
La sténose lombaire a longtemps été considérée comme une lésion isolée dont l’expression était une symptomatologie polyradiculaire d’effort et traitée comme telle.
En fait, il existe souvent une déformation rachidienne idiopathique ou dégénérative associée qui entraîne un déséquilibre frontal et sagittal à l’origine de troubles fonctionnels.
Il est essentiel de rechercher, devant toute déformation, une sténose fixée ou dynamique souvent méconnue et en cas de déformations rachidiennes, il est indispensable de rétablir l’équilibre frontal et sagittal du rachis. Il existe une forte corrélation entre les signes fonctionnels et l’importance du déséquilibre sagittal. Le traitement médical et orthopédique sera réservé aux patients âgés et à ceux ayant de multiples comorbidités; le traitement chirurgical prendra en compte la sténose mais aussi et surtout la déformation rachidienne. L’extension du montage dépendra de la gravité du déséquilibre rachidien. La stratégie chirurgicale devra associer trois points importants :
– | optimiser la qualité de l’arthrodèse lombosacrée par des montages sacro-iliaques et des greffes intercorporéales L5-S1 par cages; |
– | adapter la technique de correction en zone lombaire pour restituer un équilibre sagittal suffisant (ostéotomies étagées type Smith-Petersen ou ostéotomie transpédiculaire en L4); |
– | diminuer les complications peropératoires par une sélection rigoureuse des patients ayant des comorbidités multiples et par l’utilisation du monitorage médullaire et radiculaire peropératoire). |
Cette chirurgie peut être à l’origine de complications générales et mécaniques dont il faudra informer le patient, mais les résultats actuels montrent un taux élevé de bons résultats tant sur le plan des douleurs radiculaires que dans le domaine des indices de qualité de vie.
Summary
Lumbar spine stenosis has been considered for several decades as a local problem; surgical treatment was only meant to achieve nerve root decompression. In fact, there is often an association with a structural deformity (progressive idiopathic curve or degenerative scoliosis) which induces a coronal and sagittal imbalance which in turn results in functional disturbance.
It is very important to look for a fixed or dynamic lumbar stenosis when a structural curve has been identified in an adult, as foraminal compression often goes unrecognized. In case of a progressive scoliosis, it is essential to restore the coronal and sagittal balance. There is a high correlation between the functional scores and the severity of the sagittal imbalance.
Conservative non-surgical treatment will be proposed to older patients and to individuals with multiple major comorbidities. Surgical treatment should address the stenosis but also the deformity. The length of the instrumentation will depend on the severity of the imbalance (taking into account, in particular, the severity of a positive C7 plumbline).
The surgical strategy should combine three elements:
– | optimize the quality of the lumbosacral fusion by using robust sacro-iliac constructs and intercorporeal cages (L5-S1 level), |
– | adapt the surgical technique in the lumbar area in order to restore the sagittal balance (either multi level Smith-Petersen osteotomies or transpedicular substraction osteotomy at the L4 level) |
– | decrease the risk of peri-operative complications through a rigorous selection of patients with multiple comorbidities and use of neurophysiological monitoring of the spinal cord and nerve roots during surgery. |
This is an ambitious surgical program which carries a risk of systemic complications and mechanical problems. It is important to inform the patients about these risks, although the current experience shows a high rate of good results with respect to radicular pain and scores of health-related quality of life.
Plan
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