Physiologie et pharmacologie. - Découvert en 1934 dans l'humeur vitrée de l'oeil de boeuf par Karl Meyer, l'acide hyaluronique (HA) est un polysaccharide naturel, ubiquitaire de la matrice extra cellulaire, de grande biocompatibilité, et de demi vie courte. C'est dans les années 1990, à la suite de l'utilisation du collagène, qu'il a commencé à être développé en Chirurgie Plastique et en Dermatologie, pour devenir actuellement un produit majeur dans le comblement des rides et dans le traitement des pertes de volume du visage . Souvent bien toléré, il agit « en piégeant » l'eau, et possède de fortes propriétés volumatrices . L'industrie a cherché à le produire par extraction de la crête du coq, puis surtout par fermentation bactérienne, et a augmenté sa durée de vie par « réticulation ». Mais sa fabrication industrielle, peut contenir des résidus de fabrication. Il nous parait donc primordial de connaître le mode de production de l'HA, le réticulant utilisé, la procédure suivie, ainsi que de promouvoir l'obligation légale de publications des données de fabrication et l'obligation de réalisation d'études physico-chimiques plus objectives, à moyen et long terme.

Au plan légal. - La commercialisation en Europe d'un injectable est soumise à l'obtention d'un marquage CE. L'obtention du marquage CE ne signifie pas obligatoirement l'existence d'essais clinique ayant étudié de façon objective l'efficacité du produit et ses effets secondaires . Ce marquage devrait s'aligner au moins sur la législation américaine où l'autorisation de mise sur le marché d'un quelconque produit médical, nécessite l'accord de la FDA. La procédure américaine nécessite des études animales et cliniques approfondies et le signalement des effets secondaires est plus systématique et mieux centralisé.

Nous avons étudiés la plus part des produits utilisés en Europe et sur le marché international, en 2004 : d'origine animale ou bactérienne, réticulés, non réticulés, volumateurs ou vecteurs de produit. Leur injection nécessite une étude approfondie des contre-indications absolues et relatives, de l'anesthésie, des différents type de dépressions à combler et de techniques indiquées, ainsi que des différents régions et tissus concernés, et des associations aux autres traitements cosmétiques. Ces produits injectables résorbables ont des effets secondaires peu gênants et surtout non durables. Mais 1 à 3% des patients présentent des réactions allergiques ; ce qui justifie la pratique du double test, en cas de contre indication relative. Parallèlement il est souhaitable de ne pas injecter un HA sur un site ayant bénéficié d'une injection préalable d'un produit non résorbable. Il n'existe pas à ce jour suffisamment d'étude multicentriques, randomisées, en double aveugle, pour des statistiques plus précises sur les résultats et les effets secondaires, faute d'obligation légale et de centralisation efficace des données. Tous les effets secondaires sont donc à déclarer pour améliorer notre connaissance et la sécurité des injections.

Conclusion. - Bien que leur durée soit limitée, les HA sont, devant les collagènes, les injectables les plus utilisés. Beaucoup d'inconnues subsistent, mais les résultats obtenus dans les comblements sont nettement significatifs. Leur tolérance, leur caractère résorbable, leurs effets secondaires limités, en font des produits particulièrement plébiscités dans nos spécialités et par nos patients.

Physiology and pharmacology. - Hyaluronan was discovered by Karl Meyer in 1934 in the vitreous humor of cattle eye. Hyaluronic acid, (AH), is a natural polysaccharide and a ubiquitous component of the extra cellular matrix. It is largely biocompatible and has a short half life. In the early 1990's, preceded by the use of bovine collagen, AH started to be employed in the fields of Dermatology and Plastic Surgery; currently it is a major intervention product in both soft tissue augmentation and facial volume loss treatments. Often well tolerated, AH, has high water retention properties and is an effective tissue volumizer. Industry first attempted to extract AH from rooster comb, then through bacterial fermentation and succeeded in increasing its lifespan by croos linking. However, industrially produced AH can contain residues from the manufacturing process. It thus appears critical to us to be informed of the process used in manufacturing AH including the reticulant utilized. Manufacturers should be legally required to publish this data as well as to conduct physiochemical follow-up studies over the short, mid and long terms.

Legal considerations. - In Europe, CE marking is a prerequisite to market injectable products. However, a CE marking does not necessarily imply that the product's efficacy and side effects have been assessed objectively in clinical studies. However, this marking is expected to fall into line with the US legislation, where the marketing of any medicinal product is subject to FDA approval, based on comprehensive animal and clinical studies and on more systematic and better centralised side effect reporting.

We have examined most of the products used in Europe and internationally in 2004, whether of animal or bacterial origin, reticulated or non-reticulated, and used to restore, increase volume or as a product vector. Before injecting these products, it is essential to have a thorough understanding of their absolute and relative contraindications and anaesthetic requirements, differences between types of wrinkles to fill in and indicated techniques, differences between concerned regions or tissues, and the impact of associated cosmetic treatments. These resorbable injectable products have mild and, more importantly, short-lived side effects. However, in patients with a relative contraindication, a double test is justified, as allergic reactions are known to occur in 1 to 3% of patients. It is also advisable not to inject HA in a site previously injected with a non-resorbable product. More precise statistics on results and side effects based on double-blind randomised studies are still wanting, due to the lack of legal requirement and effective centralisation of data. Therefore, all side effects must be reported to improve our knowledge as well as the safety of injections.

Conclusion. - Although their duration of effect is limited, HA products are the most commonly used filers, before collagens. Many questions have yet to be answered, but they produce very significant results in filling procedures. Both clinicians and patients praise these products for their tolerance, resorbable nature, and limited side effects.