L’absence de bénéfice net avec les stratégies de contrôle du rythme sur celui de la fréquence cardiaque en cas de fibrillation auriculaire (FA) pourrait être liée aux effets indésirables des anti-arythmiques classiques. Parallèlement à la recherche pour améliorer l’efficacité et la sécurité d’emploi d’anti-arythmiques conventionnels, des thérapeutiques ciblant les substrats anatomiques ou le remodelage auriculaire en amont des aspects électriques de la FA ont été proposées comme nouvelle approche de traitement pharmacologique. Ces traitements potentiels de la FA incluent des classes différentes comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC), les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine 2 (ARA2), les statines, les acides gras poly insaturés ou les corticostéroïdes. Sur la base de données expérimentales, des études cliniques ont apporté des informations sur le potentiel de ces traitements sur différentes populations de patients. En cas d’insuffisance cardiaque ou d’hypertension, les résultats paraissent suffisants pour justifier l’utilisation des IEC ou des ARA2 afin de diminuer le risque de FA, en plus du bénéfice clinique déjà établi par ailleurs. De même, il est probable que l’utilisation de statines lorsqu’elles ont une indication reconnue soit associée à un bénéfice en terme de prévention de la FA. Néanmoins, dans la plupart des situations cliniques, ces données semblent insuffisantes pour justifier des modifications thérapeutiques individuelles majeures et des grands essais contrôlés randomisés avec des critères d’évaluation pertinents restent nécessaires. Leurs résultats permettraient de mieux comprendre certains des mécanismes complexes aboutissant à la FA et de mieux quantifier le rapport bénéfice/risque de ces nouvelles approches thérapeutiques.

In atrial fibrillation (AF), the absence of a clear benefit of a rhythm-control strategy over a rate-control strategy seen in recent trials may be due to the fact that many of the usual antiarrhythmic strategy have significant weaknesses. Besides research efforts to improve the efficacy and safety of conventional antiarrhythmic agents, therapies directed ‘upstream’of the electrical aspects of AF, towards the underlying anatomical substrate and atrial remodelling, have been proposed as new pharmacological therapeutic approaches. Potential upstream therapies for AF comprise a variety of agents such as angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) and angiotensin receptor blockers (ARB), statins, N-3 polyunsaturated fatty acids and steroids. On the basis of experimental data, clinical studies have provided information on the potential of upstream therapy for the prevention of AF across a broad spectrum of cardiovascular patient groups. In patients with heart failure or hypertension, data are sufficient to support the use of ACEI or ARB as treatment that may decrease the risk of AF beyond their other beneficial effects. Similarly, it is highly possible that the use of statin in patients with a recognized indication may be associated with a benefit against AF. However, in most clinical settings, the evidence appears to be insufficient to drive changes in therapy management per se, and large-scale, randomized controlled trials with adequately defined endpoints are still needed. The results from these trials may help to understand the complex mechanisms that lead to AF, and may clarify the benefit-to-risk ratio of these new therapeutic approaches.