Glomérulonéphrites lupiques - 04/01/11
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Résumé |
Environ 50 % des maladies lupiques comporteront une atteinte rénale et, pour 25 à 50 %, cette atteinte est présente dès le diagnostic. Il s’agit pour l’essentiel d’une glomérulonéphrite.
La classification des principaux types de glomérulonéphrite lupique repose sur les données de la biopsie rénale. La classification 2003 ISN (International Society of Nephrology)/RPS (Renal Pathology Society) comporte six classes. Elle regroupe dans la classe IV une partie des classes III de l’ancienne classification de l’OMS (Organisation mondiale de la santé) lorsque plus de 50 % des glomérules examinés présentent des signes de prolifération, avec deux catégories selon que la surface des glomérules examinés comporte une prolifération cellulaire inférieure (IV-S, segmentaire) ou supérieure (IV-G, globale) à 50 %.
La pathogénie de l’atteinte glomérulaire fait une large part aux complexes immuns déposés ou formés in situ. On insiste désormais sur le rôle essentiel des monocytes intervenant dans l’immunité innée et l’immunité adaptative de type cellulaire.
Divers tableaux cliniques sont décrits (protéinurie sans ou avec hématurie microscopique et/ou syndrome néphrotique impur, avec ou sans insuffisance rénale, et/ou hypertension artérielle), mais ne correspondent pas nécessairement à une classe histologique précise. Le passage d’une classe à une autre est observé dans 35 % des cas. Le pronostic est corrélé à l’évolution des signes d’activité et de sclérose lors de la biopsie de contrôle après le traitement d’attaque.
Les formes prolifératives nécessitent un traitement d’attaque, soit le cyclophosphamide intraveineux, soit le mycophénolate mofétil. D’autres auteurs préfèrent utiliser le mycophénolate en traitement d’entretien après les 6 premiers mois post-cyclophosphamide, pendant 18 mois à 3 ans. Les résultats obtenus sont identiques à ceux de l’azathioprine (2 à 3 mg/kg/j). L’hydroxychloroquine diminue le risque de lésions chroniques irréversibles. Environ 30 % des formes prolifératives n’atteignent pas la rémission pour 45 % de rémission complète et 25 % de rémission partielle. D’autres modalités thérapeutiques sont à l’étude. La prise en charge optimale visera également à combattre les facteurs de risque cardiovasculaire par des mesures hygiénodiététiques et les médicaments appropriés.
La surveillance clinique repose sur la mesure périodique de la créatininémie et de la protéinurie avec l’étude du sédiment urinaire. Divers marqueurs urinaires sont en cours de validation, reflétant l’inflammation rénale glomérulaire.
Plan
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