La strategia di prevenzione del rischio preoperatorio legato a una patologia cardiovascolare preesistente (ischemia miocardica, valvulopatia, disturbi della conduzione, insufficienza cardiaca) comporta tre tappe successive: il solo esame clinico, quindi, in funzione di questa valutazione e dell'anamnesi che determina il progredire della malattia, è opportuno proseguire con delle indagini cardiache specifiche. La somma dei rischi individuati con la valutazione clinica e, se necessario, con le indagini complementari cardiache permette di determinare la necessità o meno di attuare una strategia terapeutica specifica a ciascun paziente così valutato. Nelle cardiopatie ischemiche, la comparsa di ischemia miocardica perioperatoria è uno dei principali fattori di morbilità postoperatoria. Secondo le raccomandazioni dell'American College of Cardiology e dell'American Heart Association (ACC/AHA) del 1996, riviste nel 2002 e, quindi, nel 2007, tre elementi fondamentali consentono di classificare i pazienti: la gravità dello stress chirurgico, la capacità di effettuare sforzi fisici e i fattori di rischio clinico. Questa prima stratificazione seleziona i pazienti che saranno sottoposti in seguito a indagini cardiache non invasive supplementari nel preoperatorio, rappresentate da: elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni, ecocardiografia da sforzo e tomoscintigrafia miocardica. Il beneficio degli esami cardiaci preoperatori resta, tuttavia, difficile da determinare per i pazienti a rischio intermedio (1-2 fattori di rischio), per i quali la strategia di indagini non invasive induce un ritardo nella programmazione chirurgica. L'indicazione agli esami deve essere considerata superflua se non porta a una modificazione della gestione. Per le cardiopatie valvolari, la stratificazione del rischio di complicanze perioperatorie obbedisce alle stesse regole dell'ischemia miocardica e prende in considerazione lo stato clinico del paziente, la sua tolleranza allo sforzo, i suoi precedenti e il rischio dell'intervento chirurgico in se stesso, minore, intermedio o maggiore. Lo strumento di scelta, qualunque sia il tipo di valvulopatia, è l'ecografia cardiaca transtoracica. Essa si integra anche nella valutazione a lungo corso delle valvulopatie. Per i disturbi della conduzione, l'esplorazione preoperatoria si limita generalmente all'elettrocardiogramma di superficie. Esso è, tuttavia, indispensabile, poiché permette, accoppiato all'anamnesi e all'esame obiettivo, di individuare le rare patologie della conduzione che necessitano di una consulenza specialistica e di esami diagnostici prima dell'intervento chirurgico previsto. Nell'insufficienza cardiaca, patologia frequente e grave, la valutazione del rischio di scompenso cardiaco è un preliminare indispensabile nel preoperatorio. Lo stato clinico del paziente e il tipo di intervento chirurgico restano i migliori indicatori di complicanze cardiache perioperatorie. Il dosaggio plasmatico del brain natriuretic peptide (BNP) in fase preoperatoria si potrebbe integrare come un elemento a pieno titolo della stratificazione del rischio, in quanto indicatore di gravità dell'interessamento cardiaco.