Introduction et But de l’étude. – Suite à une erreur de connexion, une infirmière a administré accidentellement du lait par voie intraveineuse à un enfant hospitalisé en chambre double. Une voie veineuse était déjà posée et servait à l’administration d’émulsions lipidiques. L’injection de lait a eu lieu en milieu de nuit, sans lumière pour éviter de réveiller le voisin. L’objectif de l’étude était d’analyser la succession d’erreurs et de mettre en place des sécurités en concertation avec le comité de liaison alimentation nutrition (CLAN), afin d’éviter un nouvel incident.

Matériel et Méthodes. – L’analyse des causes a été réalisée en utilisant le diagramme d’Ishikawa, qui se présente sous la forme d’arêtes de poisson, classant les catégories de causes inventoriées selon la loi des 5 M (matière, main d’œuvre, matériel, méthode, milieu). Une mesure corrective a ensuite été proposée pour chaque type de défaillance.

Résultats. – Causes retrouvées : Matière : confusion entre le lait et les émulsions lipidiques reçues par le patient en IV. Main d’œuvre : infirmière avec seulement 3 ans d’expérience. Matériel : lait conditionné en biberon donc nécessité de prélever dans une seringue ; utilisation d’une seringue classique et non d’une seringue de nutrition entérale. Méthode : terme de « gavage » dans le dossier médical : non compris par l’infirmière comme impliquant la pose d’une sonde nasogastrique ; procédures non mises à jour dans le service. Milieu : nuit, manque de luminosité.

Solutions mises en œuvre par le CLAN : étiquetage violet des biberons avec logo de nutrition entérale ; livraison dans les services de lait déjà conditionné en seringues alimentaires ; séparation claire du matériel à usage entéral/parentéral dans les postes de soins ; étiquetage clair des pompes d’infusion entérale ; mise en place d’une procédure pour la pose d’une sonde gastrique ; rappel aux équipes de vérifier systématiquement la voie utilisée afin de s’assurer de sa nature (digestive ou veineuse) ; remplacer la tubulure de perfusion des émulsions lipidiques à la fin de la perfusion ; recourir à un éclairage suffisant lors de toute connexion ; remplacer le terme de gavage par nutrition entérale.

Conclusion. – La mise à disposition de matériel de nutrition entérale sécurisé n’est pas suffisante pour garantir l’absence totale de confusion d’administration entre voie entérale et parentérale. En France, de nombreux incidents ont été notifiés d’où la nécessité d’engager une réflexion collective pour trouver d’autres barrières de sécurité.