Afin d’estimer l’incidence des événements indésirables graves (EIG), leur part d’évitabilité et d’analyser leurs causes immédiates, une enquête nationale sur les EIG liés aux soins (ENEIS) a été menée en 2004. L’échantillon de séjours en établissements de santé était constitué de 8 754 patients, suivis pendant une période maximale de 7 jours, soit au total 35 234 journées d’hospitalisation observées. Les EIG se décomposent en deux catégories : une partie (195) est à l’origine même du séjour, tandis que l’autre (255) a été identifiée pendant l’hospitalisation. La survenue des EIG concerne l’ensemble des activités des établissements de santé en médecine comme en chirurgie, mais elle touche surtout des patients fragiles, plus âgés que la moyenne et présentant souvent une situation clinique considérée comme grave.

Cette étude analyse en premier lieu les EIG ayant motivé l’hospitalisation. Ils occasionnent 3 à 5 % de l’ensemble des séjours hospitaliers, dont les deux tiers sont générés suite à une prise en charge en médecine de ville, le reste étant consécutif à une hospitalisation antérieure. 46,2 % des 195 EIG à l’origine d’une telle hospitalisation ont été considérés par les enquêteurs et les équipes de soins comme évitables, surtout lorsqu’ils étaient liés à des produits de santé. Dans un deuxième temps, l’analyse porte sur les EIG identifiés au cours de l’hospitalisation, dont la densité d’incidence est évaluée à 6,6 pour 1 000 journées d’hospitalisation. 35,4 % de ces 255 EIG ont été jugés évitables par les enquêteurs et les équipes de soins. L’analyse des causes latentes a mis en évidence le rôle essentiel des questions d’organisation et de communication.

To estimate the incidence of serious adverse events, the preventable part, and to analyze their immediate causes, a national survey was conducted in 2004. The sample of stays in health facilities consisted of 8 754 patients followed up for a maximum period of 7 days giving a total of 35 234 days of observation. The serious adverse events break down into two categories: one part (195) is at the origin of hospitalization, while the other part (255) was identified during hospitalization. Serious adverse events occur in all medical and surgical activities but they mainly affect vulnerable patients, older than average and often presenting a clinical situation considered serious.

This study first analyzes the serious adverse events that led to hospitalization. They cause 3 to 5% of all hospital stays, of which two thirds are generated following a care in general practice, with the remainder resulting from a previous hospitalization. 46.2% of the 195 serious adverse events causing an hospitalization were judged by investigators and care teams to be avoidable, especially if they were related to health products. In a second step, the analysis focuses on the serious adverse events identified during hospitalization. The density of incidence is estimated at 6.6 per 1 000 hospital days. 35.4% of the 255 serious adverse events identified during hospitalisation were judged as preventable by investigators and care teams. The analysis of latent causes highlighted the essential role of organization and communication.