Mieux comprendre ce qui est attenduSens des termes du programme des ecnÉPIDÉMIOLOGIE
• | Facteurs de risque |
• | Fréquence de la maladie (sans données épidémiologiques chiffrées). |
PHYSIOPATHOLOGIE
• | Physiopathologie proprement dite. |
• | Pathogénie, mécanisme : mode de production des lésions, des symptômes, des désordres fonctionnels et des complications. |
TERRAIN
• | En l’absence de spécification : toute la population. |
• | Chez l’enfant : de 1 à 15 ans. |
• | Chez le nourrisson : avant 1 an. |
ÉTIOLOGIE : principales causes
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
• | Démarche conduisant des symptômes au diagnostic (positif, différentiel et étiologique). |
• | Pas d’exigibilité de connaissance approfondie des maladies présentes seulement dans ce type d’item « symptôme ». |
DIAGNOSTIC
• | Éléments du diagnostic positif. |
• | Éléments essentiels du diagnostic différentiel. |
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
• | Données élémentaires : exigibles même sans mention de ce terme. |
• | Éléments plus approfondis : en cas de mention spécifique. |
• | Classifications en pathologie maligne : exigibles que si mentionnées dans le libellé de l’item (en pratique : l’item 140, transversal, cite « stadifications », ce qui laisse libre cours aux interprétations). |
TRAITEMENT
• | Choisir et surveiller le traitement. |
• | Médicaments : • | principales molécules utiles, en DCI (à défaut, nom de marque plutôt que rien) ; | • | voies d’administration ; | • | durée du traitement ; | • | principaux effets secondaires ; | • | posologie : si spécifiée dans le libellé de l’item du programme ( cf. liste Posologies exigibles). |
|
• | Traitements chirurgicaux : • | méthodes et leurs indications ; | • | pas de description des techniques. |
|
• | Radiations ionisantes : • | indications ; | • | principaux effets secondaires. |
|
• | Traitements de rééducation fonctionnelle : • | principales modalités ; | • | pas l’appareillage. |
|
• | Données élémentaires de prévention. |
PRINCIPES DU TRAITEMENT
• | Orientations thérapeutiques. |
• | Classes de médicaments sans posologie, durée. |
• | Pas les aspects techniques ni les modalités de mise en œuvre ou d’administration. |
• | Données élémentaires de prévention. |
PRINCIPES ET RÈGLES D’UTILISATION D’UN MÉDICAMENT
• | Règles de la rédaction d’une ordonnance. |
• | Listes réglementaires : signification et usage des médicaments inscrits. |
• | Conséquences pratiques de la cinétique et des propriétés pharmacologiques. |
• | Principales interactions. |
• | Principaux effets indésirables. |
• | Modalités de surveillance et d’arrêt. |
• | Règles de prescription selon le terrain : insuffisant rénal ou hépatique, sujet âgé… |
• | Posologie : si spécifiée dans le libellé de l’item. |
CONDUITE À TENIR EN SITUATION D’URGENCE
• | Ensemble des démarches et comportements permettant de : • | assurer le diagnostic ; | • | apprécier la gravité immédiate ; | • | prescrire les mesures de sauvetage ; | • | mettre en place la surveillance ; | • | poser l’indication d’un transfert par les moyens appropriés vers un service spécialisé. |
|
• | Posologie : si spécifiée dans le libellé de l’item. |
• | Pas les techniques utilisées ensuite dans un service spécialisé. |
PRÉVENTION : connaissance approfondie de la prÉvention
Recommandations pour la correction des copies
Source : Conseil Scientifique du CNCI 2009
1ACCEPTER LES SYNONYMES
• | Il faut accepter les vrais synonymes, même lorsqu’ils ne sont pas prévus explicitement dans la grille. |
• | Inversement, un mot-clé « juste » dans un contexte dénué de sens, ou avec des explications fausses, ne doit pas être validé comme juste et les points ne doivent pas être attribués. Le raisonnement médical est privilégié par rapport aux mots-clés. |
2QUE FAIRE LORSQUE LE DIAGNOSTIC EST FAUX ?
• | Des étudiants listent les items diagnostiques demandés dans la grille, mais aboutissent à un faux diagnostic. |
• | Dans ces conditions, aucun point ne doit être donné. |
3NON-RESPECT DES CONSIGNES DANS UNE REPONSE FERMÉE :
0 À la question• | Des étudiants donnent un maximum de réponses en espérant que le correcteur retiendra le mot-clé exact parmi la liste. |
• | Il faut mettre 0 à la question si : • | une réponse unique est attendue et que l’étudiant en fournit plusieurs ; | • | listes « à la Prévert » sans rationnel médical. |
|
5PEUT-ON METTRE DES POINTS NÉGATIFS ?
• | Oui en cas : • | d’erreur de raisonnement, ou de mauvaise explication fournie pour un diagnostic juste par ailleurs ; | • | de listes de diagnostics non hiérarchisées et non justifiées ; | • | de réponses rédigées de façon désordonnée et non synthétique ; | • | d’excès de fautes de grammaire et d’orthographe ; |
|
• | Par contre, une question au sein d’un cas clinique ne peut pas être notée négativement : • | la note minimale à une question est 0 ; | • | les points négatifs ne peuvent pas être reportés sur les questions suivantes. |
|
6QUAND METTRE 0 À LA QUESTION EN DEHORS DU NON-RESPECT DES CONSIGNES ?
• | Si le jury juge que l’étudiant a commis une faute diagnostique ou thérapeutique mettant en danger la vie du patient. |
• | S’il multiplie des examens complémentaires inutiles en cas d’urgence vitale ou chirurgicale. |
7QUAND NE PAS ATTRIBUER LES POINTS ?
• | En cas de périphrases sans signification précise (exemple : double antibiothérapie adaptée au germe, etc…). |
• | Quand les principes du traitement font partie du programme officiel des ECN, et que l’étudiant ne cite pas les classes thérapeutiques (par exemple, « traitement antihypertenseur » au lieu de « inhibiteur de l’enzyme de conversion »). |
8DONNE-T-ON DES POINTS À UNE BONNE REPONSE MAL SITUÉE ?
• | Non, certains étudiants donnent une réponse exacte en dehors de la question où elle est attendue alors aucun point pour cette réponse n’est donné. |
AbréviationsCELLES AUTORISÉES
1ource : CNCI (centre national des concours de l’internat), pas d’actualisation officielle depuis 2004. A
ACE
ACTH
ADH
ADN
AINS
ALAT
ALD
AMM
AMP
AMPc
ANCA
APGAR
APUD
ARN
ARNm
ASA
ASAT
ASLO
ATP
AVC
aVf, aVL, aVr
AVK
B
BCG
BK
BPCO
C
CCMH
CEC
CGMH
CIVD
CK
CMV
CO
CO2
CPK
CRH
CRP
D
DCI
DHEA
DOPA
E
EBNA
EBV
ECBU
ECG
ECHO
EEG
EFR
ELISA
EMG
F
FiO2
FSH
G
gamma-GT
GB
GH
GH-RH
GR
GVH
H
Hb
HbA1c
HbO2
HBPM
HCG
HDL
HELLP
HLA
HPV
HTLV
I
IDR
IEC
Ig
IGF
IMAO
INR
IRM
IV
L
LCR
LDH
LDL
LH
LHRH
M
MALT
MNI
MST
N
NFS
O
OAP
OMS
ORL
P
PAN
PaO2
PaCO2
PCR
PDF
PDGF
PMI
PNB
PNE
PNN
PSA
Q
QI
QRS
QSP
QT
R
RAST
Rh
RMN
S
SIDA
SRAS
T
T3
T4
TCA
TCK
TCMH
TDM
TEP
TCMH
TGMH
TGO
TGP
TNM
TP
TPHA
TRH
TSH
U
UI
UIV
V
VDRL
VEMS
VGM
VIH
VLDL
VS
TOUTE AUTRE ABRÉVIATION DOIT ÊTRE DÉCRITE EN DÉBUT DE TEXTE
AAN, AC, AEG, AIT, BAV, CHC, DDB, DT, ECBC, EPS, FOGD, HED, HSD, HSV, HTA, IRA, IRC, IVSE, Nt-pro-BNP, RAI, SEP, SIADH, TA, VHA, VHB, VHC, VO, VVZ…
Posologies exigibles
(Enfants : ne jamais dépasser la posologie adulte !)
ANTALGIQUES
• | Paracétamol : • | adulte : 1 g × 3˜4/j (cp 500 ou 1 000 mg et flacons injectables IV à 1 000 mg) ; | • | enfant : 60 mg/kg/j en 4 prises (sachets 80, 100, 150, 200, 250, 300 mg ; suspension buvable avec seringue graduée en kg, suppositoires 80, 100, 150, 200 et 300 mg et flacons IV à 500 mg). |
|
• | Paracétamol-Codéine (500/30 mg) : • | adulte : 1˜2 cp × 3/j ; | • | enfant > 3 ans : 50/3 mg/kg/j en 4˜6 prises. |
|
• | Morphine : • | orale : • | posologie de départ habituelle : 10 mg / prise, à libération immédiate (titration), | • | présentations : • | libération immédiate : suspension 20 mg/mL ou cp à 5, 10, 20 ou 30 mg, | • | libération prolongée : cp à 10, 30, 60, 100 et 200 mg, | • | injectable (SC ou IV) : |
| • | posologie de départ : titration, | • | présentations : ampoules de 10, 20, 50 et 100 mg ; |
| • | équivalences : 60 mg per os = 30 mg SC = 20 mg IV. |
|
ANGINE
• | Amoxicilline : 50 mg/kg/j (≤ 1 g × 2/j) × 6 j, |
• | Cefpodoxime (Orélox) : 8 mg/kg/j (≤ 100 mg × 2/j) × 5 j, |
• | Clarithromycine (Zéclar) : 15 mg/kg/j (≤ 250 mg × 2/j) × 5 j |
ANTI-INFLAMMATOIRES AINS
• | Kétoprofène (adulte, existe IV) : • | formes : cp, amp. inj. IM ou IV, à 100 mg ; | • | posologie : 1 cp × 3/j. |
|
CORTICOÏDES
• | Prednisone (cp à 1, 5, 20 mg) : 1 mg/kg/j au début le plus souvent ; |
• | Dermocorticoïdes (bétaméthasone, désonide…) : 1 appl/j, lentement dégressif. |
ANTITHROMBOTIQUES ANTIAGRÉGANTS
• | Aspirine : 75˜300 mg/j per os ou IM ou IV. |
• | Clopidogrel : 75 mg/j per os. |
HÉPARINES
• | Non fractionnée : • | en préventif : 150 U/kg/j en 2 inj/j SC ; | • | en curatif : 500 U/kg/j en 2˜3 inj/j SC (à adapter au TCA). |
|
• | De bas poids moléculaire : • | en préventif : énoxaparine 4 000 U en 1 inj ;/j SC ; | • | en curatif : énoxaparine 100 U/kg × 2/j SC. |
|
ANTI-VITAMINES K
• | Fluindione (cp de 20 mg) : • | débuter par 1 cp/j (moins si grand âge ou dénutrition) ; | • | à adapter à l’INR. |
|
ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE
ÉTAT DE CHOC
Traitement de la cause +++.
CARDIOGÉNIQUE
• | Dobutamine : débutée à 3 µg/kg/min |
SEPTIQUE
• | Hyperkinétique : • | soit dopamine : débutée à 3 µg/kg/min ; | • | soit noradrénaline : débutée à 0,05 µg/kg/min ; |
|
• | Hypokinétique : idem + dobutamine. |
ANAPHYLACTIQUE
• | Adrénaline : • | soit titration IV, 0,1 mg par 0,1 mg ; | • | soit IM : 0,5 mg chez l’adulte ou 0,01 mg/kg chez l’enfant ; |
|
• | ± Salbutamol : 5 mg si bronchospasme ne cédant pas à l’adrénaline ; |
• | Méthylprednisolone : 1˜2 mg/kg en perf lente ; |
• | Dexchlorphéniramine (Polaramine) : 5 mg = 1 amp IV. |
HÉMORRAGIQUE
• | CGR. |
• | Expansion volémique en attendant. |
FIÈVREANTIPYRÉTIQUES
• | Paracétamol : cf. Antalgiques. |
• | Aspirine : • | adulte : 0,5˜1 g × 3/j (sachets de 500 ou 1 000 mg) ; | • | enfant : 25˜50 mg/kg/j en 3˜4 prises (sachets de 100, 250 et 500 mg). |
|
ANTI-INFECTIEUX URGENTS
• | Amoxicilline (po ou IV) : • | adulte : 1 g × 3/j habituellement (endocardite, méningite : 200 mg/kg/j en 6 inj IV) ; | • | enfant : 25˜50 mg/kg/j en 3˜4 prises (sachets et sirop de 125, 250 et 500 mg / dose). |
|
• | Amoxicilline + clavulanate : cf. Amoxicilline. |
• | Cloxacilline (gél 250 ou 500 mg, susp buvable, amp 1 g IV) : • | per os : • | adulte : 1 g × 3/j habituellement, | • | enfant : 25˜50 mg/kg/j en 3 prises habituellement, |
| • | IV : 50˜100 mg/kg/j en 2˜6 injections. |
|
• | Ceftriaxone (amp 1 g, IV, IM ou SC) : • | adulte : 1 g × 1/j habituellement (méningite : 70 mg/kg/j ≤ 6 g/j en 2 inj IV) ; | • | enfant : 50 mg/kg/j habituellement. |
|
• | Cefpodoxime (cp 100 mg, susp buvable) : • | adulte : 100˜200 mg × 2/j ; | • | enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises. |
|
• | Gentamicine : 3 mg/kg/j en 1 inj IV ou IM. |
• | Amikacine : 15 mg/kg/j en 1 inj IV ou IM. |
• | Ciprofloxacine (cp 500 mg, amp inj 400 mg) : |
• | Ofloxacine (cp 200 mg, amp inj 400 mg) : |
• | Clarithromycine (cp 250 ou 500 mg, susp buvable) : • | adulte : 250˜500 mg × 2/j (habituellement). | • | enfant : 15 mg/kg/j en 2 prises. |
|
• | Pristinamycine (cp 250 ou 500 mg) : • | adulte : 500 mg × 2˜3/j (habituellement). | • | enfant : 50 mg/kg/j en 2˜3 prises. |
|
• | Métronidazole (cp 250 ou 500 mg, susp buvable, amp 500 mg IV) : • | adulte : 1 g × 2˜3/j (habituellement) ; | • | enfant : 20˜30 mg/kg/j en 2˜3 prises. |
|
• | Vancomycine (amp inj 125, 250, 500 et 1 000 mg) : • | adulte : 3 g/j en perfusion continue après dose charge de 1 g en 1 h, à adapter au dosage ; | • | enfant : 30˜40 mg/kg/j. |
|
• | Aciclovir (amp inj 250 ou 500 mg) : • | adulte : 10 mg/kg × 3/j ; | • | enfant : 500 mg/m2 × 3/j ; | • | (pour la méningoencéphalite herpétique). |
|
ŒDÈME DE QUINCKE ET ANAPHYLAXIECHOC ANAPHYLACTIQUE
: cf. ci-contre
ŒDÈME DE QUINCKE
• | Si choc associé : cf. Choc anaphylactique. |
• | Si gène respiratoire sans choc (posologie cf. ci-contre) : • | adrénaline IM ; | • | corticoïde IV ou IM ; | • | anti-H1 IV ou IM. |
|
• | Sans gène respiratoire, ni choc : anti-H1 IM ou SC (Polaramine 5mg), puis per os (5˜10 mg/j). |
ASTHMETRAITEMENT DE FOND
• | Béclométasone : • | 1 à 2 bouffées 2 à 4 fois par jour. | • | ≤ 2 000 µg/j chez l’adulte et 500 µg/j chez l’enfant. |
|
• | ± Formétérol : 1 bouffée × 2/j (âge ≥ 4 ans). |
TRAITEMENT DES CRISES
• | 1re ligne = salbutamol : • | 2 bouffées de 100 µg à 1 min d’intervalle. | • | ± par chambre d’inhalation : enfant… | • | ± répétées 10 min plus tard. |
|
• | 2e ligne (en cas d’échec) : • | salbutamol 0,5 mg SC, puis relais inhalé. | • | prednisone : 1 mg/kg/j per os × 10 j. |
|
ASTHME AIGU GRAVE
• | Salbutamol : • | nébulisations 1,25 mg/2,5 mL (enfants) ou 5 mg/2,5 mL (adultes) ; | • | répétées durant les premières heures puis à fréquence dégressive. |
|
• | • | Ipratropium : • | nébulisations 0,25 mg/2 mL (enfants) ou 0,50 mg/2 mL (adultes) ; | • | 2˜4 fois par jour. |
| • | Méthylprednisolone : 2˜3 mg/kg/j en 3˜4 inj IV. |
|
BPCO
• | Salbutamol : cf. Asthme. |
• | ± Formétérol : cf. Asthme. |
• | ± Béclométasone : cf. Asthme. |
RGO
• | Oméprazole (gélules de 10 ou 20 mg) : • | enfant : 1 mg/kg/j en 1 prise orale ; | • | adulte : 20 mg/j en 1 prise orale. |
|
VOMISSEMENT
• | Métoclopramide (Primpéran) :• | formes : cp (10 mg), solution (1 mg/mL) ou gouttes buvables (0,1 mg/goutte), suppositoires (10 ou 20 mg), ampoules injectables IV ou IM (10 mg) ; | • | posologie : • | nourrisson et enfant : 0,1 mg/kg × 3˜4/j ; | • | adulte : 10 mg × 3˜4/j ; | • | sauf suppositoires : enfants → 10 mg/prise, adulte → 20 mg/prise. |
|
|
Savoir répondre à une question d’ECNPrincipes générauxPRÉCAUTIONS ÉVIDENTESÊTRE PRÊT
• | Avoir acquis les connaissances : cours, livres, stages… |
• | Avoir les automatismes :stages, cas cliniques dès DCEM2. |
• | Ne pas changer de méthode au dernier moment. |
• | Être reposé, sans autre préoccupation (avoir tout bien organisé à l’avance). |
PENSER À CE QUI PEUT TUER OU LÉSER LE PATIENT
GARDER SON CALME ET SON BON SENS
LIRE TRÈS RAPIDEMENT TOUS LES DOSSIERS
• | Se faire une idée des sujets. |
• | Faire travailler inconsciemment ses neurones pendant qu’on répondra au 1er dossier. |
• | Choisir de répondre en premier au dossier sur lequel on se sent le plus à l’aise : • | pour se mettre en confiance ; | • | pour épargner peut-être un peu de temps pour les autres dossiers. |
|
POUR RÉPONDRE À CHAQUE DOSSIERSE LIMITER À 1 HEURE
LIRE D’ABORD TOUT LE DOSSIER
• | Glaner des informations utiles : • | dans l’énoncé : • | la plupart des éléments est à tenir en compte : terrain, insuffisance rénale, médicaments (contre-indications, interactions…)… | • | certains éléments peuvent être sans intérêt, pour « noyer le poisson » ; |
| • | dans les questions mêmes. |
|
• | Connaître les questions suivantes permet : • | d’éviter de faire fausse route ; | • | de ne pas détailler excessivement des explications attendues plus loin. |
|
• | Noter au brouillon brièvement les bonnes idées et les mots-clés : • | qui viennent spontanément à l’esprit ; | • | et qu’on risque d’oublier ensuite. |
|
POUR CHAQUE QUESTION
• | Réfléchir quelques minutes, avant de commencer à rédiger : • | bien la comprendre : éviter contresens et hors sujet ; | • | faire attention à ses termes : • | singulier, pluriel, nombre fixé d’éléments de réponse… | • | diagnostic positif, étiologique… | • | examen complémentaire biologique ou radiologique. |
|
|
• | Faire un plan rapide au brouillon : • | pour assurer : • | une réponse structurée : pour ne rien oublier et être bien compris, | • | une bonne présentation (ça compte) ; |
| • | mais sans le détailler pour ne pas perdre de temps. |
|
• | Répondre à chaque question : • | d’une écriture lisible : à la 200e copie le correcteur n’a plus l’esprit d’un Champollion ; | • | précisément : en utilisant les mots-clés ; | • | complètement : • | argumenter un diagnostic ou un examen (brièvement) sauf : • | en cas de mention contraire : « sans justifier », | • | si c’est demandé dans les questions suivantes, |
| • | mentionner tous les éléments de la réponse, par exemple : | • | mais sans surdétailler (limite parfois difficile à trouver…) : • | les correcteurs ont une grille limitée et beaucoup de copies à corriger, | • | ne pas perdre du temps à écrire des éléments hors-grille, | • | s’il reste du temps en fin d’épreuve, apporter éventuellement quelques détails utiles et sans écrire d’erreur ; |
|
| • | clairement : • | dans un ordre logique : • | pour un traitement : étiologique, symptomatique et par ordre chronologique, | • | pour des causes : par importance décroissante... |
| • | souligner les mots-clés ou les écrire en majuscules, mais sans utiliser de couleurs (interdit), |
| • | avec un style adapté : • | phrases, claires et courtes pour éviter toute ambiguïté, | • | énumération, introduite par une phrase (« Les arguments en faveur sont : –… »), | • | sans style télégraphique, | • | sans abréviation inexpliquée (en dehors de la liste mentionnée Abréviations) ; |
| • | sans laisser une question sans réponse : • | la simple logique permet le plus souvent d’écrire quelque chose qui rapportera des points, | • | sauf si la réponse risque de nuire gravement au patient (exceptionnel zéro au dossier) ; |
| • | si la place d’un élément important est ambiguë entre deux réponses, mettre le mot-clé dans les deux réponses. |
|
RELIRE
• | Corriger des fautes d’orthographe et de grammaire (s’il y en a trop, ça peut compter…). |
• | Détecter des oublis importants, notamment en prenant du recul : s’imaginer « dans la vraie vie ». |
• | Détecter les contresens. |
Questions diagnostiquesDIAGNOSTIC ?1DIAGNOSTIC POSITIF
• | Dénomination de la maladie. |
• | Côté : droit ou gauche. |
• | Chronologie : aigu, subaigu ou chronique. |
• | ± Précisions spécifiques : stade, type, mécanisme... |
2DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
• | Idiopathique ou compliquant : • | une maladie préexistante ; | • | un terrain particulier. |
|
• | Germe trouvé ou le plus probable. |
3DIAGNOSTIC DE GRAVITÉ
• | Asymptomatique / simple / grave. |
• | Compliqué de... |
ARGUMENTS POUR CE DIAGNOSTIC ?POSITIFS
• | Interrogatoire : • | terrain : sexe, âge, tares. | • | antécédents : personnels, familiaux. | • | traitements : efficacité ou non, intolérance éventuellement (importance alors de la chronologie). | • | histoire de la maladie : signes, évolution sous traitement. |
|
• | Examen physique : signe le plus spécifique en premier |
• | Examens complémentaires : • | biologie ; | • | imagerie ; | • | endoscopie ; | • | électrophysiologie. |
|
• | • | Argument de fréquence : à ne pas omettre (si c’est vrai, c’est si facile…). |
|
NÉGATIFS : ÉlÉments contre les diagnostics diffÉrentiels
QUELS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES ?MENTIONNER, SUIVANT LES CAS
• | En urgence. |
• | Sans retarder le traitement. |
• | Avant antibiothérapie. |
• | En l’absence de contre-indication (IRM, produit de contraste iodé, rayonnements ionisants…). |
• | Après examen clinique : • | complet. | • | bilatéral et comparatif. | • | avec schéma daté et signé. |
|
OBJECTIF, SUIVANT LES CAS
• | 1/ Diagnostic positif. |
• | 2/ Diagnostic étiologique. |
• | 3/ Diagnostic de gravité : recherche de complications… |
• | 4/ Éliminer les diagnostics différentiels. |
• | 5/ Bilan préthérapeutique (notamment préopératoire : NFS, TP, TCA, Groupe Rh, RAI ± ECG et radio de thorax, et consultation pré-anesthésique). |
PENSER AUX EXAMENS
• | 1/ Biologiques : • | hématologie, hémostase ; | • | bactériologie, parasitologie, virologie (sérologie VIH : demander l’autorisation au patient) ; | • | biochimie, hormonologie ; | • | immunologie, biologie moléculaire ; | • | génétique : demander un consentement éclairé écrit au patient ; | • | anatomopathologie (en cancérologie, hépatologie, gastro-entérologie… ). |
|
• | 2/ D’imagerie : mentionner la région à examiner et le côté (orthopédie) ou « bilatérale comparative » (rhumatologie). |
• | 3/ Endoscopiques. |
• | 4/ Électrophysiologiques : ECG, EEG, EMG… |
MENTIONNER CE QUE RECHERCHE CHAQUE EXAMEN
• | Très brièvement si ce n’est pas demandé. |
• | Sauf : • | si c’est demandé à la question suivante ; | • | mention contraire : « sans justifier ». |
|
QUE MONTRENT CES EXAMENS ?
• | 1/ Signes directs (cependant, tout examen peut être normal sans éliminer le diagnostic, sauf si l’anomalie fait partie de la définition de la maladie : protéinurie > 3 g/24 h du syndrome néphrotique…). |
• | 2/ Signes indirects. |
• | 3/ Complications. |
• | 4/ Signes négatifs. |
QUESTIONS THÉRAPEUTIQUESQUEL TRAITEMENT ?
Manœuvres en urgence absolue : • | à citer avant tout ; |
• | désobstruction des voies respiratoires ; |
• | massage cardiaque sur un plan dur… |
MODE DE PRISE EN CHARGE
• | Urgence (ou non) : • | médicale, chirurgicale ou psychiatrique ; | • | vitale ou fonctionnelle. |
|
• | Lieu : • | à domicile, hospitalisation (service ± dans un établissement ayant une réanimation…) ; | • | éventuellement hospitalisation sous contrainte en psychiatrie : HDT, HO. |
|
• | Mode de transport : • | personnel, ambulance, médicalisé ( SAMU, SMUR), sous surveillance continue… | • | matelas-coquille et respect de l’axe tête-cou-tronc en cas de possible traumatisme rachidien ; | • | appel du 15 si nécessaire. |
|
MISE EN CONDITION
• | Repos : • | strict ou non ; | • | au lit, au fauteuil. |
|
• | Position : • | couché, décubitus dorsal, jambes surélevées, décubitus latéral gauche (grossesse) ; | • | autres, au cas par cas : • | décubitus latéral opposé à une atélectasie… | • | en traction, immobilisation d’un membre (orthopédie)… |
|
|
• | Environnement : luminosité, silence, contention. |
• | Isolement : • | septique (aérien et/ou de contact, en cas de germe contagieux) : • | portage de bactérie résistante : staphylocoque méti-R… | • | tuberculose, typhoïde… |
| • | protecteur : neutropénique profond. |
|
• | « Tuyaux » : • | voie veineuse :• | nombre, | • | périphérique ou centrale, chambre implantable, | • | contenu, débit ; |
| • | oxygénothérapie (avec précaution chez l’IRespC par BPCO : risque d’hypercapnie) : • | voie : lunettes, sonde, masque simple, masque à haut débit, intubation trachéale, trachéotomie… | • | débit, | • | ventilation spontanée ou assistée ; |
| • | sonde gastrique :• | en cas de coma, d’occlusion… | • | sans ou avec aspiration ; |
| • | sonde urinaire ou cathéter sus-pubien : pour contourner un obstacle ou suivre la diurèse ; | • | sonde d’entraînement électro-systolique. |
|
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
• | Rééquilibration hydroélectrolytique (avec adjonction de vitamine B1 en cas d’administration de glucosé à un sujet alcoolique, dénutri ou âgé). |
• | Médicaments adaptés aux symptômes : • | antalgique : adapté au niveau de la douleur à évaluer (EVA) ; | • | antipyrétique : en cas de fièvre élevée et/ou mal tolérée ; | • | antispasmodique : en pathologie urinaire ou digestive ; | • | anti-émétique : en cas de nausées, en association au traitement de leur cause ; | • | anxiolytique : avec prudence (sujet âgé, insuffisant respiratoire ou hépatique). |
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TRAITEMENT DU TERRAIN
• | Enfant / vieillard : hydratation, vitamine B1. |
• | Diabétique : insulinothérapie en phase aiguë, diététique. |
• | Alcoolique : prévention du DT (isolement en chambre seule, éclairée, sans contention, sous surveillance, avec hydratation suffisante et diazépam si besoin). |
• | Tenir compte des particularités : femme enceinte, immunodéprimé, IR, IHC, IResp, HTA, phlébite, ulcère gastroduodénal, valvulopathie… |
• | En cas de mineur ou d’incapable majeur : demander l’autorisation d’opérer et informer les parents ou le tuteur. |
TRAITEMENT DU FACTEUR DÉCLENCHANT
• | Infection décompensant une tare. |
• | Porte d’entrée d’une infection. |
TRAITEMENT ÉTIOLOGIQUE
• | Médical : • | médicaments (alternative en cas d’allergie) ± posologie, voie, durée ; | • | en cas d’antibiothérapie : • | molécule(s) en DCI (ou, à défaut, nom de marque plutôt que de ne rien écrire), | • | voie, durée, posologie (exigible en cas d’urgence), | • | après prélèvements bactériologiques mais sans en attendre le résultat, | • | bithérapie synergique, à large spectre (s’il y a lieu !), | • | probabiliste, bactéricide, secondairement adaptée à l’antibiogramme, | • | à bonne diffusion au siège de l’infection, | • | concernant les pénicillines / céphalosporines, préciser : • | en l’absence d’allergie à ces familles, | • | en cas d’allergie : proposer systématiquement une alternative, |
| • | en association au traitement de la porte d’entrée. |
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• | Chirurgical (principe, par exemple pour l’abdomen) : • | après consentement éclairé ; | • | type d’incision (laparotomie…) ; | • | exploration et bilan lésionnel ; | • | prélèvements adaptés : | • | anatomopathologiques ou bactériologiques (multiples), | • | prélèvement de liquide péritonéal ; | • | geste chirurgical spécifique avec examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse ; | • | toilette péritonéale puis rangement des anses ; | • | fermeture par suture plan par plan, avec ou sans drainage ; | • | ± antibiothérapie péri-opératoire. |
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PRÉVENTION DES COMPLICATIONS
• | Arrêt des traitements devenus contre-indiqués. |
• | VAT ± SAT : si plaie, morsure… |
• | Anticoagulant à dose préventive et/ou contention élastique des MI. |
• | Précautions accompagnant la corticothérapie : régime hyposodé et diabétique, Ca, vitamine D et biphosphonate. |
• | Sérum anti-D : chez la femme enceinte Rh-. |
• | IPP : prévention de l’ulcère de stress, en cas d’antécédent d’ulcère ou de pathologie lourde. |
• | Prévention de l’infection d’ascite : norfloxacine en cas d’hémorragie digestive. |
• | Protection oculaire : en cas de paralysie faciale avec malocclusion palpébrale. |
• | Prélèvements de gamètes au CECOS : avant chimiothérapie anticancéreuse. |
• | Ni rasage mécanique, ni brossage de dents : en cas de thrombopénie profonde. |
PROPHYLAXIE
• | Personnelle : • | Arrêt définitif d’un médicament ayant produit une allergie ou une intolérance grave ; | • | cartes de diabétique, d’addisonien, d’hémophile ; | • | recherche de pathologies associées :• | cancers de mêmes facteurs de risque (ORL et pulmonaires), | • | IST  recherche des autres IST ; |
| • | mise à jour du calendrier vaccinal. |
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• | De l’entourage : • | • | arrêt de travail (pour éviter la contamination des collègues), éviction de collectivité ; | • | maladies génétiques dépistage à discuter ; | • | dépistage, vaccination, antibiothérapie : IST, gale, teignes, tuberculose, méningite à méningocoque. |
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MESURES D’ACCOMPAGNEMENT
• | Prise en compte des traitements antérieurs : • | interactions médicamenteuses ; | • | médicaments devenus contre-indiqués : • | à suspendre ou arrêter, | • | à remplacer éventuellement par un médicament non contre-indiqué : IRA impliquant le remplacement des antidiabétiques oraux par l’insuline… |
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• | Traitement obligatoirement associés : • | contraception : chez la femme sous chimiothérapie anticancéreuse, rétinoïde, thalidomide, lithium, ribavirine… | • | mesures associées à la corticothérapie… |
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• | Rééducation : • | kinésithérapie : neurologie, pneumologie, orthopédie, rhumatologie ; | • | orthophonie… |
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• | Nursing : • | aspiration pharyngée, soins de bouche... | • | mobilisation, fauteuil, lever précoce ; | • | aide à l’alimentation et à la toilette. |
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• | Soutien psychologique, psychothérapie : • | pour le patient et la famille ; | • | écouter, rassurer, calmer. |
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• | Prévention des effets secondaires : • | anti-émétique sous chimiothérapie ; | • | laxatif sous morphinique… |
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• | Règles hygiénodiététiques : • | nutrition (suivant les cas) : • | à jeun ou pas, | • | régime hyper- / normo- / hypo-calorique / protidique, | • | diabétique, sans sel… | • | hydratation : normale, restriction hydrique ou hydratation abondante, | • | supplémentation : • | tout petit : vitamine K, vitamine D, fluor, | • | alcoolique : B1, B6, PP, hydratation suffisante, |
| • | femme enceinte : vitamine D, folate ± fer, calcium… | • | insuffisant rénal chronique : vitamine D, |
| • | perte de poids : si surpoids (prudence en cas de sujet âgé : risque de dénutrition), | • | activité physique régulière, | • | arrêt des toxiques : • | tabac, alcool… | • | immédiat, total et définitif, puis suivi addictologique, |
| • | photoprotection : lupus, cyclines, fluoroquinolones… |
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• | Mise à jour du carnet de santé. |
MESURES SOCIALES.
• | Déclaration obligatoire. |
• | Demande prise en charge à 100 %, d’exonération du ticket modérateur. |
• | Certificat médical initial descriptif. |
• | Mesures liées au travail : • | arrêt de travail ; | • | déclaration d’accident du travail ou de maladie professionnelle ; | • | avis du médecin du travail pour adaptation du poste de travail ou reclassement professionnel. |
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• | Sauvegarde de justice, mise sous tutelle / curatelle. |
• | Mise en institution. |
• | Allocations : adulte handicapé, aides… |
SURVEILLANCE
• | À mentionner systématiquement, notamment en cas de malade cardiologique ou de réanimation (surveillance continue par scope ECG, TA, FC, SpO2 ± PVC…). |
• | À détailler sauf : • | mention contraire : « sans la surveillance » ; | • | sujet d’une question suivante. |
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ORDONNANCES DE SORTIE
• | Patient : nom, prénom, âge, poids si enfant. |
• | Médecin : nom, prénom, signature. |
• | Date. |
• | Médicaments : noms, dosages, modalités de prise et précautions. |
• | Diététique éventuelle : sous corticoïde, chez le diabétique, l’hypertendu, en cas de maladie digestive… |
• | Soins de rééducation. |
• | Surveillance : biologie, imagerie… |
CAS DES SUJETS DÉPENDANTS
• | Organisation du retour à domicile (aide de l’assistante sociale) : • | évaluation socio-familiale avant retour à domicile ; | • | ± passage transitoire en service de soins de suite ; | • | demande d’institutionnalisation ultérieure ; | • | aménagement du domicile, téléalarme ; | • | aides à domicile, portage des repas ; | • | IDE à domicile : toilette, habillage, lever, coucher ; | • | kinésithérapie ; | • | stimulation cognitive. |
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• | Suivi gériatrique. |
• | Institutionnalisation à prévoir. |
QUELLE SURVEILLANCE ?SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
• | Efficacité :• | régression des signes initiaux de la maladie. | • | parfois dosage du médicament : résiduel d’aminoside… |
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• | Tolérance : • | recherche d’effets indésirables. | • | parfois dosage du médicament : résiduel d’aminoside… |
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SURVEILLANCE DE LA MALADIE
• | Régression des signes initiaux. |
• | Recherche de complications : • | spécifiques. | • | non spécifiques : • | complications du décubitus : thrombose veineuse, escarre, constipation, fécalome, rétention urinaire, infection urinaire… | • | déshydratation, dénutrition… | • | perte d’autonomie, dépression… | • | ulcère de stress. |
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MENTIONNER, SUIVANT LES CAS
• | Surveillance clinique. • | non spécifique ± systématique : • | T, FC, TA, FR, SpO2 ? | • | douleur : EVA, | • | pâleur, cyanose, marbrures, | • | diurèse, transit, palpation abdominale, | • | état d’hydratation, bilan des entrées et sorties, | • | palpation des mollets, escarres ; |
| • | spécifique : • | glycémie capillaire, | • | scope ECG, TA, FC, ± PVC, | • | débit expiratoire de pointe (peak flow), | • | évolution de la taille, du nombre ou de l’aspect de lésions cutanées (les entourer), | • | en chirurgie,notamment : • | drains : volume et aspect du liquide, bullage (pneumothorax)… | • | liquide d’aspiration gastrique, reprise du transit, aspect d’une suture… |
| • | en obstétrique : cardiotocographie, échographie, mouvements fœtaux, col, perte de liquide… | • | en pédiatrie : fontanelle, temps de recoloration cutané… |
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• | ± Surveillance paraclinique, adaptée à chaque cas : |
QUELLES COMPLICATIONS ?DE LA MALADIE : spécifiques
DU TRAITEMENT
• | Non spécifiques : allergie, intolérance… |
• | Plus spécifiques : constipation sous morphinique… |
• | Échec : évolution défavorable de la maladie traitée |
NON SPÉCIFIQUES
• | Du décubitus : escarres, thrombose… |
• | Décompensation de tare sous-jacente. |
• | Ulcère de stress. |
• | Complication d’une chirurgie : infection, hémorragie, lâchage de suture… |
QUELLE PRISE EN CHARGE AU LONG COURS ?
L’aborder pour toute maladie chronique (brièvement si non demandé explicitement).
TRAITEMENT AU LONG COURS
PORT D’UNE CARTE : valve cardiaque, diabÈte, insuffisance surrénale…
ÉDUCATION
• | Cible : patient et sa famille. |
• | Informations concernant la maladie. |
• | Auto-surveillance. |
• | Traitement à vie : • | importance de l’observance ; | • | différence entre traitement de fond et de crise. |
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• | Formation à l’adaptation du traitement : insuline, AVK… |
• | Éviter les comportements à risque pour eux ou pour autrui (VIH, épileptiques…). |
• | Indications de consultation non prévue. |
• | Signes de gravité. |
• | Éviter l’automédication ou la guider. |
• | Rôle des associations. |
• | Réadaptation fonctionnelle |
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