Les hémorragies intraparenchymateuses (HIP) spontanées représentent 10 % à 15 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Elles peuvent être profondes, en particulier dans un contexte d'hypertension artérielle (HTA), ou lobaires (HTA, alcool, angiopathie amyloïde, etc.). Cliniquement, elles se présentent comme un déficit neurologique focal d'apparition brutale souvent accompagné de céphalées, de vomissements, parfois de crise d'épilepsie volontiers partielle. Seule l'imagerie cérébrale détermine le type d'AVC ischémique ou hémorragique. L'examen de référence dans l'HIP est le scanner cérébral. L'imagerie par résonance magnétique recherche des arguments pour une malformation vasculaire, une angiopathie amyloïde ou une lésion sous-jacente. Les étiologies sont dominées par l'HTA, les traitements anticoagulants et l'angiopathie amyloïde chez le sujet âgé. Ches les patients jeunes, on recherche plus particulièrement la prise de toxique, une malformation vasculaire, des anomalies de la coagulation. Le pronostic est globalement moins favorable que dans l'AVC ischémique avec un quart à la moitié des patients qui décèdent. Environ 25 % des patients présentent une aggravation neurologique initiale par extension de l'HIP. Les facteurs pronostiques reconnus sont l'âge, le niveau de conscience (échelle de Glasgow), le volume de l'hématome sur le scanner cérébral, la présence d'une inondation ventriculaire associée, l'importance de l'effet de masse, la localisation en fosse postérieure. La prise en charge à la phase aiguë comporte une hospitalisation en unité neurovasculaire, un monitorage, une ventilation mécanique si besoin. La prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire est débutée dès j2 en cas de stabilité clinique. L'HTA doit être traitée par voie intraveineuse en ayant pour objectif une pression artérielle systolique inférieure à 180 mmHg et une pression artérielle diastolique inférieure à 105 mmHg. En cas d'HIP survenue sous antivitamines K, il faut antagoniser le traitement en urgence afin d'obtenir un international normalized ratio (INR) inférieur à 1,5. La prévention secondaire repose sur le traitement de la cause et l'équilibration des facteurs de risque, en particulier de l'HTA.