Propos. – Les données sur le traitement hormonal substitutif (THS) de la ménopause ont été récemment complètement bouleversées. Le but de cette mise au point est de présenter les études les plus récentes sur ce traitement et de décrire les nouvelles alternatives au THS.

Actualités et points forts. – En mai 2002 l'étude Women's Health Initiative (WHI) a été prématurément interrompue du fait d'une augmentation de l'incidence du cancer du sein et de l'infarctus du myocarde dans le groupe traité. Le THS utilisé dans ce bras de l'étude WHI est l'association estrogène conjugué équin + acétate de médroxyprogestérone. Des publications ultérieures ont confirmé que ce type de THS ne peut plus être prescrit dans la prévention primaire de la maladie coronarienne, même si les risques absolus observés étaient bas. Il existe une élévation du risque de maladie veineuse thromboembolique sous THS estroprogestatif. Ce risque ne semble pas exister avec les estrogènes administrés par voie transdermique. Les autres résultats de l'étude WHI ont concerné l'absence de protection du THS vis-à-vis de la démence et du déclin cognitif. Au contraire, les fractures de hanche ostéoporotiques et le cancer du côlon avaient diminué dans le groupe traité.

En avril 2004, le bras estrogène seul de cette même étude WHI est également interrompu de façon prématurée devant une augmentation de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux. Le risque de cancer du sein est en revanche non majoré dans ce bras après 6,8 ans, posant la question de l'éventuel rôle du progestatif.

Perspectives. – Le retentissement de l'étude WHI sur les pratiques cliniques a été majeur. L'agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) a publié en mai 2004 des recommandations limitant l'indication du THS aux symptômes climatériques invalidants. La durée de prescription doit être la plus courte possible et les doses minimales. La patiente doit être précisément informée des risques encourus et la prescription doit être réévaluée annuellement. Des alternatives hormonales ou non peuvent être proposées comme les phytoestrogènes et la tibolone pour les bouffées de chaleur, et le raloxifène ou les biphosphonates pour la prévention de l'ostéoporose. Dans tous les cas, des habitudes alimentaires saines, l'exercice physique et l'arrêt du tabac seront encouragés.

Purpose. – The data concerning post-menopausal hormone replacement therapy (HRT) were recently completely modified. The aim of this review is to present the last studies about post-menopausal HRT and to describe new alternatives to this treatment.

Current knowledge and key points. – In May 2002, the women's health initiative (WHI) trial of post-menopausal HRT was interrupted earlier than expected. The studied hormonal formulation in this arm of the WHI trial was the association of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone. The reason for termination was an increased risk of breast cancer and myocardial infarction in the hormone-therapy group. Later, reports confirmed that this type of HRT could not be used any more for the primary prevention of coronary heart disease even if the absolute risk remained low. There is an increased risk for venous thromboembolism with post-menopausal estroprogestative replacement. This risk does not seem to exist with transdermal estrogens. The other WHI findings concerned the lack of protection against dementia and cognitive decline. On the contrary, osteoporotic hip fractures and colorectal cancers were reduced in the treated group. In April 2004, the estrogen only arm of the same WHI study was also prematurely interrupted because of an increase in the incidence of stroke. The risk of breast cancer was on the contrary not increased after 6.8 years, raising the question of the eventual role of progestins.

Perspectives. – The impact of the WHI trial on clinical practice was very important since then. The “Agence Francaise de sécurité sanitaire des produits de santé” (AFSSAPS) edited in May 2004 a public recommendation limiting indication for HRT to patients with severe climacteric symptoms. The treatment must now be prescribed for the shortest time and at the minimal dose. The patient has to be precisely informed about the risks with HRT and the practitioner has to re-evaluate his prescription annually. Hormonal or non-hormonal alternatives have also to be considered as phytoestrogens and tibolone for hot flashes, and raloxifene and diphosphonates for osteoporosis prevention. In any case, a healthy diet, exercise and smoking cessation should be encouraged.