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Résumé

S'il n'est pas révolutionnaire dans son concept (les premiers malades ont été opérés à la fin du XIXe siècle), le traitement neurochirurgical de l'épilepsie - ou plus précisément des épilepsies partielles graves pharmacorésistantes - suscite, depuis le début des années 1980, un engouement croissant dans les pays industrialisés. Cela s'explique non seulement par la considérable amélioration des plateaux techniques ayant permis d'optimiser tant la fiabilité que l'innocuité des approches diagnostiques et thérapeutiques, mais aussi par le fort pourcentage de patients opérés qui bénéficient d'une suppression ou d'une réduction très significative de la fréquence de leurs crises, et ce, au prix d'une très faible morbidité et d'une mortalité presque nulle. Ces résultats dépendent cependant d'un certain nombre de facteurs, au premier rang desquels apparaissent le type de l'épilepsie, l'existence éventuelle d'une lésion cérébrale présumée responsable, et la méthodologie utilisée dans l'évaluation préchirurgicale des patients.

La chirurgie s'adresse à des épilepsies graves et médicalement intraitables, principalement partielles c'est-à-dire sous-tendues par la mise en jeu d'une portion limitée du cortex cérébral. Les interventions chirurgicales à visée curative, de loin les plus répandues, ont pour but l'exérèse la plus complète possible des structures corticales primitivement affectées par les décharges critiques, la " .zone épileptogène. ", à la condition que celle-ci soit unique, stable, accessible et, bien sûr, clairement définie topographiquement. On parle alors souvent de cortectomies, encore qu'il s'agisse fréquemment de résections lobaires voire multilobaires plus ou moins étendues. L'implication de régions fonctionnelles peut justifier la réalisation complémentaire de transections sous-piales multiples, dont le principe est d'empêcher l'extension intracorticale des décharges tout en préservant la fonction. À l'extrême, l'ablation d'un hémisphère lésé ayant perdu la majorité de ses fonctions (hémisphérectomie) peut être indiquée dans certaines épilepsies de l'enfant. On peut lui préférer, à efficacité comparable, une simple déconnexion (hémisphérotomie) qui évite de laisser un volumineux espace mort risquant d'engendrer une hémosidérose tardive. Les interventions à visée palliative, pour certaines " .historiques. ", consistent surtout à l'heure actuelle en l'interruption des voies de propagation des décharges (callosotomie) ou - au moins d'un point de vue théorique - en la modulation des mécanismes d'hypersynchronie qui caractérisent le processus épileptogène (stimulation vagale chronique). Leurs indications dépassent parfois le seul cadre des épilepsies partielles rebelles aux traitements médicamenteux.

Ces diverses techniques opératoires, aussi parfaitement réalisées soient-elles, ne doivent pas pour autant occulter l'essentiel de l'approche chirurgicale d'une épilepsie, à savoir la nécessité de stratégies d'évaluations préchirurgicales rigoureuses, adaptées aux caractéristiques cliniques, électrophysiologiques et anatomiques propres à chaque malade. Ce sont en effet ces démarches en amont du geste thérapeutique, au besoin invasives, qui conditionnent le choix et par conséquent l'efficacité du traitement et permettent, a posteriori, l'analyse critique des succès mais aussi des échecs.

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