Fibrillation atriale : qui anticoaguler ? - 09/06/10
Olivier Césari, Cardiologie, Clinique Saint-Gatien, 8, place de la Cathédrale, 37000 Tours, France.Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.
| pages | 13 |
| Iconographies | 2 |
| Vidéos | 0 |
| Autres | 0 |
Points essentiels |
La fibrillation atriale (FA) d’incidence croissante s’accompagne d’une importante morbimortalité cardiovasculaire avec au premier plan les complications thromboemboliques.
Les antivitamines K (AVK) réduisent de 62 % les accidents vasculaires cérébraux sur FA et sont plus efficaces avec INR entre 2 et 3 que l’aspirine ou l’aspirine plus AVK avec INR<2.
La seule place potentielle du clopidogrel dans la FA resterait son association à l’aspirine en cas de contre-indication aux AVK.
Mais les AVK augmentent de 1,4 à 3,36 %/an le risque d’hémorragies sévères, le surrisque avec l’aspirine étant beaucoup plus négligeable.
Les facteurs de risque thromboembolique validés sur FA sont : l’antécédent d’accidents thromboemboliques (ATE), l’insuffisance cardiaque, l’hypertension artérielle, l’âge de plus de 75 ans, le diabète, les valvulopathies rhumatismales ou les prothèses valvulaires mécaniques ; la cardiopathie ischémique, le sexe féminin consistent en des risques intermédiaires.
Les recommandations sont d’anticoaguler les patients avec un score CHADS2 à 2 ou plus, et de discuter les AVK pour un score à 1.
Les fibrillations atriales idiopathiques sur cœur sain ne doivent pas être anticoagulées mais une surveillance rigoureuse de la survenue de facteurs de risque thromboembolique est fondamentale.
Les FA paroxystiques et persistantes/permanentes ont le même risque thromboembolique. Les AVK sont fondamentaux chez le sujet de plus de 75 ans en FA une fois un risque hémorragique rédhibitoire écarté.
En cas de FA sur cardiopathie ischémique, les AVK sont fondamentaux et diminuent la mortalité globale mais posent le problème du surrisque hémorragique en cas d’association aux anti-agrégants plaquettaires sans recommandations précises.
Après ablation d’une FA, les recommandations sont de ne pas modifier la stratégie antithrombotique du patient quel que soit le succès de la procédure. Le score de risque hémorragique HEMORR2HAGE permet d’approcher une balance individuelle des risques/bénéfices des AVK.
L’échographie transœsophagienne trouvera peut-être sa place en cas de risque intermédiaire pour tendre vers les AVK en cas de milieu thrombotique.
Enfin, les nouveaux antithrombotiques modifieront probablement notre perception du rapport bénéfice/risque du traitement.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Key points |
The growing incidence of Atrial Fibrillation (AF) induces an increasing morbimortality, particularly thromboembolism (TE).
Vitamin K Antagonists (VKA) reduce of 62 % the stroke rate in case of AF and are more efficient with INR between 2 and 3 than aspirin or the association aspirin-VKA with INR<2.
The only place for clopidogrel could be its association with aspirin if VKA are contra-indicated.
But VKA increase of 1.4 to 3.36 %/year the major bleedings, whereas the risk with aspirin is less important.
The TE risk factors validated in case of AF are: previous TE, heart failure, hypertension, age over 75, diabetes mellitus, rhumatismal valvulopathy or mechanical valvular prosthesis. Ischemic cardiomyopathy, age between 65 and 75 and the female gender represent intermediate risks.
Guidelines suggest to anticoagulate patients with previous TE or CHADS2 score ≥ 2 and to discuss VKA for a score equal to 1.
Lone AF must not be anticoagulated but the continuous follow-up of occurring risk factors remains essential.
Paroxysmal and persistant/permanent AF present the same TE risk.
VKA are preferable if patients are older than 75 unless a major bleeding risk is present.
If AF occurs on an ischemic cardiomyopathy, VKA are often essential and reduce the total mortality even if they increase the bleeding risk due to the association with antiplatelet therapy. However no precise guidelines are available on this topic.
After a successful AF ablation, guidelines recommend not to modify the antithrombotic strategy. The bleeding risk score called “HEMORR2HAGE” allows to establish an individual balance of risk/benefit of VKA.
The utility of transoesophagial echocardiography could be recognized in case of intermediate TE risk to suggest VKA if thrombotic criteria are identified.
At least, new antithrombotic therapy will probably modify our perception of the risk/benefit ratio.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.Plan
Vol 39 - N° 6
P. 669-681 - juin 2010 Retour au numéro
Article précédent
- Que faire devant un premier passage récent en fibrillation atriale ?
- Sophie Gomes, Laure Champ-Rigot, Anthony Foucault, Clémentine Dufay-Bougon, Arnaud Pellissier, Jean-Michel Hurpé, Patrice Scanu, Paul Milliez
- Fibrillation atriale : questions pratiques. Quels sont les meilleurs candidats à l’ablation de la fibrillation atriale ?
- Serge Boveda, Nicolas Combes, Antoine Deplagne, Jean-Paul Albenque
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.
Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’achat d’article à l’unité est indisponible à l’heure actuelle.
Déjà abonné à cette revue ?