Board Français d’Orthodontie - 26/05/10

Doi : 10.1016/j.ortho.2010.03.010

Teresa Pinho
Instituto Superior de Ciências da Saúde-Norte/CESPU, Rua Central de Gandra, 1317, 4585-116 Gandra, PRD, Portugal

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Cas n^o : 290105. Date de naissance : 15/05/1993 ; sexe : masculin.

Résumé

A. Documents avant traitement

1/2006 (âge du patient : 12ans8mois).

Diagnostic

Examen du visage :

—	profil convexe avec une lèvre supérieure rétrusive ;
—	angle naso-labial ouvert ;
—	lèvre inférieure courte et éversée ;
—	menton proéminent ;
—	sourire équilibré.

Examen fonctionnel

Un examen complet a été réalisé. Les signes douloureux observés au niveau des deux articulations temporo-mandibulaires provenaient d’une position en haut et en arrière des condyles mandibulaires dans les cavités glénoïdes, créant ainsi une compression dans les zones bi-laminaires.

Examen endobuccal et analyse des moulages

Toutes les dents définitives sont présentes.

Il existait une relation canine et molaire bi-latérale avec une supraclusion incisive.

Les lignes des milieux étaient déviées de 2mm avec le milieu maxillaire déporté vers la droite et le milieu mandibulaire vers la gauche.

Il n’existait pas d’encombrement à l’arcade maxillaire ; l’arcade mandibulaire présentait des diastèmes entre 32, 41 et 42, et un léger encombrement entre 32 et 33.

Une occlusion partiellement « en ciseaux » (scissor-bite) était observée ; elle provenait d’une version corono-vestibulaire de 14 et 24 en rotation distale, ainsi que d’une version corono-linguale de 34 et 44.

Le surplomb vertical était de 6,2mm et l’horizontal était de 8,4mm.

L’angle distal de la 11 était fracturé.

Panoramique

Toutes les dents de sagesse sont présentes.

Analyse céphalométrique

Elle permettait de quantifier :

—	une Classe II squelettique avec une position rétrusive du maxillaire et une rétrognathie mandibulaire encore plus marquée (ANB=7,6°; SNA=78,4° et SNB=70,8°) confirmée par la valeur de l’Ao-Bo (6mm) ;
—	une normodivergence verticale (FMA=26,5°) ;
—	une version corono-palatine des incisives supérieures (UI/NA=15,4°), expression d’une compensation du schéma squelettique avec une position correcte des incisives mandibulaires (IMPA=89°) ;
—	un angle inter-incisif fortement ouvert (I/I=140,2°) avec une supraclusion de 6,2mm et un surplomb horizontal de 8,4mm.

Traitement

La sévérité de la malocclusion et le traitement envisagé avec les parents dépendaient de la croissance prévisible et de l’évolution de l’esthétique faciale.

Première phase : janvier 2006

Pour soulager les articulations temporo-mandibulaires et traiter l’occlusion partielle et bi-latérale « en ciseaux », une plaque maxillaire avec un plan incliné rétro-incisif était solidarisé aux premières molaires maxillaires baguées. Par la suite et progressivement, l’épaisseur du plan incliné était diminuée pour permettre à la mandibule de retrouver ses contacts verticaux et d’effectuer un léger mouvement vers l’avant. L’inocclusion obtenue à la pose de cet appareil a permis une correction spontanée des versions des premières prémolaires et de l’occlusion partielle et bi-latérale « en ciseaux ».

Un mois après, il n’existait plus de manifestations douloureuses au niveau des deux articulations cranio-mandibulaires.

Seconde phase : juin 2006

Le plan incliné rétro-incisif fut maintenu en place pendant encore six mois.

Lorsque tous les symptômes articulaires eurent disparu et que la situation fut consolidée par les contacts dentaires latéraux et postérieurs, un second examen complet fut réalisé, d’où il découlait deux protocoles possibles : soit un traitement orthodontique seul, soit un traitement orthodontico-chirurgical, le choix restant sous la dépendance de la croissance à venir.

Les parents refusant l’idée de la chirurgie, nous décidions d’entreprendre un traitement orthodontique bi-maxillaire.

Les étapes de traitement successives ont été l’alignement, le nivellement, l’ingression des incisives maxillaires et mandibulaires, les élastiques de Classe II et les finitions.

B. Documents de fin de traitement

6/2008 (âge du patient : 15ans 1mois).

Contention – Analyse du visage

Le profil est concave mais avec une incontestable amélioration esthétique ; le nez et le menton ont beaucoup grandi mais le sourire est agréable.

Examen fonctionnel

L’examen des articulations (absence de douleurs et de bruits, etc.), l’examen de la musculature (symétrique et synchrone dans l’effort, absence de spasme) et l’amplitude des mouvements mandibulaires montrent la qualité de l’équilibre fonctionnel.

Examen intra-oral et analyse des moulages

Obtention d’une occlusion dentaire stable et fonctionnelle avec une Classe I canine et molaire des deux côtés.

Alignement des deux lignes médianes avec l’axe du visage.

Correction de la supraclusion avec des surplombs horizontaux et verticaux normaux.

Panoramique

Positions radiculaires correctes ; les extractions des troisièmes molaires étaient conseillées.

Analyse céphalométrique

—

Amélioration des relations sagittales avec la réduction de la Classe II (l’angle ANB diminue de 7,6° à 4,1° et l’Ao-Bo de 6mm à 5,3mm) du fait de la diminution de l’angle SNA de 78,4° à 76,6° et de l’augmentation de l’angle SNB de 70,8° à 72,5°.

—

Au niveau de la situation verticale, le schéma squelettique quantifié par le FMA était diminué de 26,5° à 24° mais restait normodivergent.

—

Les compensations dento-alvéolaires :

–	l’angle des incisives supérieures par rapport à la ligne NB était grandement augmenté passant de 15,4° à 25,2° de même que l’IMPA qui passait de 89° à 91,8°;
–	les surplombs étaient réduits de 8,4mm à 4,6mm pour l’horizontal et de 6,2 à 4,1mm pour le vertical ;
–	l’angle inter-incisif était fermé de 140,2° à 131° participant ainsi à une meilleure correction de la supraclusion incisive ;
–	le plan d’occlusion subissait une rotation anti-horaire.

Analyse des superpositions

—	Superposition générale : nous observons une croissance horizontale importante de la mandibule avec un développement très significatif de tous les étages du visage et notamment un généreux développement du nez et du menton cutané, une rotation anti-horaire du plan d’occlusion en raison des croissances du maxillaire et de la mandibule dans la même direction.
—	Superposition maxillaire : les modifications dento-alvéolaires sagittales se sont effectuées comme prévues ; malgré l’utilisation d’une mécanique de Classe II, le torque des incisives maxillaires était augmenté ; le recul du point A était notable.
—	Superposition mandibulaire : une certaine croissance mandibulaire s’est exprimée aidant à la correction de la Classe II squelettique et dentaire ainsi qu’au repositionnement corono-vestibulaire des incisives mandibulaires.
—	Au niveau du sens vertical, nous observons un bon contrôle du plan d’occlusion et un remodelage de la courbe de Spee.

C. Documents de fin de contention

9/2009 (âge du patient : 16ans 4mois).

D. Observations cliniques

—	La première phase orthopédique avait pour but de décomprimer les articulations cranio-mandibulaires et de repositionner les condyles mandibulaires. Elle était réalisée à l’aide d’un plan de morsure antérieur.
—	La seconde phase était faite à l’aide d’un appareillage bi-maxillaire afin d’obtenir la nécessaire intercuspidation qui pérennisera la position mandibulaire thérapeutique précédemment obtenue. Pour maintenir cette position de référence de la mandibule, le plan de morsure antérieur était laissé en bouche six mois pendant le port de l’appareillage fixe bi-maxillaire.
—	La durée du traitement s’expliquait par l’importance de la mécanique et l’incertitude concernant la réponse de la croissance mandibulaire. Grâce à la coopération exceptionnelle du patient, l’occlusion obtenue était très satisfaisante et stable.
—	Le plan de morsure antérieur fut utilisé pour avancer légèrement la mandibule, et les élastiques intermaxillaires de Classe II le furent aussi à la fin du traitement pour maintenir le contrôle des dents antérieures.

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