1. État neurologique du patient

Aacute; évaluer. - PIC, état de la réserve PIC/DSC ; compliance cérébrale ; état de l'autorégulation ; présence d'un déficit neurologique : traitement actuel.

2. État général du patient

Système cardio-vasculaire. - Se rappeler que la perfusion et l'oxygénation du cerveau en dépendent et que certaines chirurgies supratentorielles (méningiomes, métastases) peuvent amener à un saignement important.

Système respiratoire. - Se rappeler que l'hyperventilation pour diminuer la PIC, le DSC, le VSC et la tension en dépend.

3. Stratégie anesthésique

Accès vasculaires. - Évaluer le risque de saignement et/ou d'embolie gazeuse, monitorage hémodynamique et métabolique, le besoin d'accès veineux pour substances vasoactives.

Remplissage vasculaire. - Viser : normovolémie-normotension, éviter les agents hypo-osmolaires tels que le Ringer lactate et toutes les solutions contenant du glucose.

Tactique anesthésique - chirurgie simple (peu de besoin d'une relaxation cérébrale). - Technique fondée sur les volatils ; opération à haut risque (PIC élevée, risque important d'ischémie cérébrale peropératoire, besoin d'une relaxation cérébrale optimale) : utiliser de préférence une technique fondée sur une anesthésie intraveineuse totale.

Monitorage extracrânien. - Cardio-vasculaire ou rénal, embolie gazeuse.

Monitorage intracrânien. - Environnement général vs fonctions spécifiques du cerveau - métabolique (bulbe jugulaire), neurophysiologique (EEG, PE), fonctionnel (Doppler transcrânien).

4. Induction de l'anesthésie

But. - Contrôle ventilatoire (hyperventilation modérée précoce, éviter toute hypercapnie, hypoxémie) ; contrôle de la pression artérielle (éviter tout réveil du SNC : antinociception et profondeur de l'anesthésie adéquates, positon optimale sur le courbe pression-volume).

Position du patient. - La mise en place du cadre de Mayfield est un stimulus nociceptif maximal que l'on doit bloquer par une anesthésie et/ou une analgésie plus profonde et/ou une infiltration locale du site. À envisager comme alternative des agents antihypertenseurs.

5. Maintien de l'anesthésie

Buts. - Avoir sous contrôle la tension du cerveau par le contrôle de la CMRO₂ et du DSC : prévenir tout réveil du SNC et utiliser le concept de l'écarteur chimique.

Neuroprotection globale. - Maintien d'un environnement intracrânien optimal (maintien du couplage CMRO₂/DSC).

6. Réveil

Buts. - Maintien d'une homéostasie intra- et extracrânienne. Éviter tous les facteurs pouvant induire un saignement intracrânien et/ou une augmentation du DSC/PIC. Situation idéale : un patient calme, coopérant et répondant aux commandes verbales rapidement après le réveil.

Réveil immédiat vs réveil différé. - Situation idéale : réveil rapide pour permettre une évaluation précoce du résultat chirurgical et poser les bases d'une évaluation neurologique postopératoire. Cependant, il y a encore certaines catégories de patients où un réveil précoce n'est pas approprié.

1. Neurological state of patient

Assess. - ICP increase; size of ICP/CBF homeostatic reserve; intracranial compliance; autoregulation impairment; presence of neurological damage; present drug therapy.

2. General state of patient

Cardiovascular system. - Brain perfusion/oxygenation depend on it; supratentorial surgery (meningiomas, metastasis) may result in significant bleeding.

Respiratory system. - Hyperventilation to ICP, CBF, CBV and brain tension depend on it.

3. Anaesthetic strategy

Vascular access. - Consider risk of bleeding or venous air embolism, haemodynamic and metabolic monitoring, infusion needs for vasoactive and other substances.

Fluid therapy-target. - Normovolemia/normotension, avoid hypoosmolar (Ringer's lactate) and glucose-containing solutions.

Anaesthetic regimen-“simple” procedures (low risk of ICP problems or ischemia, little need for brain relaxation). - Volatile-based technique; “high-risk” procedures (anticipated ICP problems, significant risk of intraoperative cerebral ischemia, need for excellent brain relaxation): use total intravenous anaesthesia.

Extracranial monitoring. - For example, cardiovascular or renal, venous air embolism.

Intracranial monitoring. - General environment vs. specific functions-metabolic (jugular venous bulb), neurophysiological (EEG/EP), functional (transcranial Doppler).

4. Induction of anaesthesia

Goals. - Ventilatory control (early mild hyperventilation; avoid hypercapnia, hypoxemia); blood pressure control (avoid CNS arousal: adequate antinociception, anaesthesia); optimal position on ICP-volume curve.

Patient positioning. - Pin holder application maximal nociceptive stimulus, block by deeper anaesthesia or analgesia and local anesthetic pin site infiltration. Alternative: antihypertensives.

5. Maintenance of anaesthesia

Goals. - Controlling brain tension via control of CMR and CBF: preventing CNS arousal (depth of anaesthesia, antinociception); treating consequences of CNS arousal (sympatholysis, antihypertensives); the “chemical brain retractor concept”.

Neuroprotection. -Maintenance of an optimal intracranial environment (matching cerebral substrate demand and supply).

6. Emergence from anaesthesia

Goals. - Maintain intra/extracranial homeostasis. Avoid factors intracranial bleeding and/or CBF/ICP. The patient should be calm, co-operative and responsive to verbal commands soon after emergence.

Early vs. late emergence. - Ideal: rapid emergence to permit early assessment of surgical results and postoperative neurological follow-up, but there are still some categories of patients where early emergence is not appropriate.