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Analyse d’un incident bactérien grave transmis par transfusion d’un concentré plaquettaire - 26/02/10

Doi : 10.1016/j.tracli.2009.12.002 
R. Courbil a, , J.-P. Romaszko b, H. Odent-Malaure a, P. Fabrigli a, P. Chavarin a, O. Tournilhac c, J.-O. Bay c, P. Fressy d, A. Ergani e, A. Bouvet e, R. Bonnet b, O. Garraud a
a EFS Auvergne-Loire, 25, boulevard Pasteur, 42023 Saint-Étienne, France 
b Laboratoire de bactériologie, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France 
c Service d’hématologie adulte, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France 
d DRASS Auvergne, 63057 Clermont-Ferrand, France 
e CNR-Strep LA-SGA-A, AP–HP, 75014 Paris France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Nous décrivons ici un incident bactérien de grade 3 (menace vitale immédiate) transmis par transfusion d’un mélange de concentrés de plaquettes standard. La particularité de cet incident réside dans la nature du germe retrouvé (Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis) mais aussi par la preuve du lien donneur–produit–patient. La question pourrait se poser de la détection systématique des bactéries dans les concentrés de plaquettes, cependant un accident mortel à germe similaire a échappé à ce type de détection. Ce type d’incident milite plutôt pour la mise en place de procédés d’inactivation des pathogènes dans la fabrication des concentrés plaquettaires. Il s’agit donc d’une observation d’un cas d’incident bactérien dans laquelle l’origine de la bactérie ainsi que l’origine transfusionnelle sont formellement identifiées.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

We recently observed a near fatal case of transfusion-transmitted infection with standard platelet concentrate. Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis was isolated both from donor, residual component container and cultures of the patient’s blood. This should question the usefulness of systematic bacterial detection in platelet concentrates, however a lethal accident has occurred recently which escaped bacterial detection. This observation calls for implementation of pathogen inactivation procedures for platelets concentrates.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Incident bactérien, Transfusion sanguine, Concentré plaquettaire, Hémovigilance

Keywords : Septic reaction, Blood transfusion, Standard platelet concentrate, Haemovigilance


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Vol 17 - N° 1

P. 9-13 - février 2010 Retour au numéro
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