Les tests de stimulation ne sont pas physio-pathologique-ment identiques. Connaître le « stress » le mieux adapté au contexte clinique est primordial et peut secondairement orienter à préférer une technique d’imagerie.

Les tests basés sur une vasodilatation pharma-cologique (dipyridamole, adénosine) sont rarement ischémiants et adaptés aux études de la perfusion.

Seuls l’effort et la dobutamine (en l’absence de traitement béta-blo-quant) sont ischémiants et adaptés aux analyses de la cinétique. L’évaluation sous traitement en prévention secondaire doit faire privilégier l’effort.

La stratégie d’exploration à utiliser diffère totalement selon que l’on s’intéresse au diagnostic et au dépistage primaire de la maladie coronaire ou à la prévention secondaire du coronarien connu et cliniquement à risque. Dans le premier cas, tous les tests de stimulation et toutes les techniques d’imagerie permettent d’évaluer correctement l’étendue du territoire à risque et donc de présélectionner conjointement avec les données de l’anatomie coronaire, les candidats bénéficiant au mieux d’une revascularisation. Dans le second cas, la puissance du traitement médical et les récentes études cliniques du type Courage rendent beaucoup moins systématique le recours à une revascularisation en cas de traitement médical adapté. Il convient alors de rechercher une ischémie non contrôlée par le traitement médical, ce qui impose la pratique d’un test ischémiant au premier rang duquel figure l’épreuve d’effort. L’échographie d’effort et surtout la scintigraphie sont alors les techniques d’imagerie à privilégier.