Les progrès de la génétique moléculaire ont permis de mettre au premier rang des mécanismes de la maladie d’Alzheimer les mutations des protéines et enzymes de la cascade amyloïde. Elles donnent des exemples de formes génétiques de maladie familiale à début précoce et font construire des modèles expérimentaux de souris transgéniques couramment utilisés pour tester des thérapeutiques nouvelles ou analyser les mécanismes inflammatoires et immunologiques associés à la mort neuronale. La présence de lésions vasculaires dans les formes plus tardives, les plus fréquentes, suggère simultanément que des dysfonctions de l’unité neuro-vasculaire caractéristique de la vascularisation intracérébrale peuvent aussi jouer un rôle dans la perte neuronale, dans l’épuration de la substance amyloïde, et dans les anomalies des fonctions cognitives et exécutives qui en découlent. Il existe un continuum dans la quantité des lésions vasculaires macroscopiques et microscopiques du cerveau et la quantité des anomalies protéiques intra et extracellulaires présentes dans le cerveau, avec des conséquences cliniques au moins additives. Cette intégration difficile d’une distribution continue et parallèle d’anomalies vasculaires et biochimiques est aujourd’hui d’importance majeure. On peut émettre l’espoir qu’une prévention cardiovasculaire mieux conduite avant l’âge de survenue des troubles initiaux, mnésiques en général, pourrait retarder la date d’apparition ou ralentir l’évolution vers l’aggravation progressive. Les données de l’histopathologie post-mortem corrélées aux tests cliniques pré-mortem, les études d’association entre les paramètres du risque cardiovasculaire, les lésions intracérébrales trouvées à l’imagerie et les troubles cliniques, les résultats même insuffisants des études d’intervention modifiant les facteurs de risque cardiovasculaire donnent aujourd’hui des arguments indirects pour renforcer la qualité de la prévention cardiovasculaire le plus tôt possible dans la vie. Cette attitude pragmatique d’amélioration de la qualité des pratiques est raisonnable, mais les preuves obtenues aujourd’hui sur la prévention du déclin cognitif par le traitement parfait d’un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire n’ont pas la même force que celles disponibles pour la prévention des pathologies plus précoces, coronariennes et cérébrovasculaires. Le défi est de trouver les stratégies d’intervention qui permettraient de tester scientifiquement l’hypothèse vasculaire, tout en donnant dès maintenant aux individus et aux populations les possibilités d’un bénéfice sans risque.