Les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC) de stade III-N2 sont un groupe hétérogène de cancers localement avancés. Leur pronostic diffère selon le nombre, la taille et la topographie des ganglions médiastinaux envahis.

Deux situations cliniques peuvent être distinguées : les CBNPC dont l’atteinte N2 est découverte après traitement chirurgical (minimal N2) et les CBNPC dont l’extension ganglionnaire est affirmée au bilan initial (clinical N2).

Le traitement des CBNPC de stade III-N2 varie selon le contexte clinique. Dans les CBNPC minimal N2, la chimiothérapie postopératoire a démontré son bénéfice, alors que l’intérêt de la radiothérapie reste incertain. Une nouvelle étude randomisée de phase III évaluant la place de la radiothérapie postopératoire est actuellement en cours en France (Lung Art-IFCT0503).

Dans les CBNPC avec extension ganglionnaire initiale (clinical N2), les possibilités d’une exérèse chirurgicale doivent être évaluées. Les cancers non résécables sont traités par radiochimiothérapie concomitante, permettant à la fois le contrôle local et le traitement des micrométastases. Les cancers résécables sont préférentiellement traités par chimiothérapie d’induction. La chirurgie est réservée aux patients répondeurs au traitement d’induction et candidats à une lobectomie. L’utilisation de cette stratégie permet d’intégrer dans la décision thérapeutique la notion de « downstaging » médiastinal qui est un facteur pronostique important. La difficulté de cette approche est en partie liée à l’appréciation de la réponse au traitement néoadjuvant, sous-estimée par la tomodensitométrie. Une nouvelle évaluation histologique ganglionnaire par écho-endoscopie oesophagienne ou bronchique permet dans certains cas une meilleure sélection des patients susceptibles de bénéficier du traitement chirurgical.

Stage IIIA-N2 non-small cell lung cancer (NSCLC) represents a heterogeneous spectrum of locally advanced disease. Prognostic factors depend on the number, size and localization of the lymph node invasion.

Two different clinical situations can be considered: N2 disease discovered during thoracotomy (minimal N2) or N2 disease detected during preoperative work-up (clinical N2).

The treatment of stage IIIA-N2 NSCLC depends on the context. In minimal N2 NSCLC, postoperative chemotherapy has demonstrated a significant survival benefit, while the role of postoperative radiotherapy has not yet been defined. A randomized phase III trial of postoperative radiotherapy is ongoing in France (Lung Art-IFCT0503). The management of clinical N2 disease is based on multimodality treatments. Firstly, the possibility of surgical resection has to be considered. Extensive, inoperable, NSCLC is treated with combined chemoradiotherapy, providing improved local tumour control and treatment of distant micrometastases. Pathologically proven and operable N2 NSCLC will be treated by induction chemotherapy. Surgical resection may be considered in patients with tumour response who can be treated by lobectomy. In fact, mediastinal downstaging after induction therapy is an important prognostic factor. The difficulty with this strategy is related to the evaluation of tumour response after induction chemotherapy which is underestimated by thoracic CT scanning. Pathological lymph node restaging by minimally invasive techniques like endobronchial or transoesophageal ultrasound may be necessary to improve the selection of patients who will benefit from resection.