L’arrivée à la fin des années 1990 des médicaments biologiques, les anti-tumor necrosis factor (TNF), a révolutionné le traitement des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI). Parallèlement, on utilise davantage et mieux les immunosuppresseurs classiques (azathioprine, méthotrexate). Les anti-TNF, infliximab et adalimumab, sont remarquablement efficaces chez plus de deux tiers des patients, y compris dans les formes évoluées compliquées de fistules. Cette efficacité se maintient à long terme chez un tiers des patients. Le principal danger des anti-TNF est la survenue d’infections à germes intracellulaires qui doivent être prévenues et dépistées. Le risque d’affection maligne porte surtout sur les lymphomes, avec notamment, en cas d’association avec l’azathioprine, le lymphome T hépatosplénique. L’ancienne stratégie du traitement adapté au fur et à mesure de la gravité de l’évolution ne permet pas de modifier l’histoire naturelle de la maladie. Beaucoup d’auteurs plaident pour la mise en œuvre précoce, chez des malades sélectionnés, des traitements les plus actifs, avant la constitution de lésions anatomiques irréversibles, stratégie d’autant plus efficace que l’on connaîtra mieux les effets secondaires des traitements et leurs moyens de prévention. Le développement de nouvelles molécules devrait permettre de répondre, avant la chirurgie, à la situation difficile des malades ayant épuisé successivement les ressources médicamenteuses.

The arrival of biologics, in particular anti-Tumor Necrosis Facteur (TNF), at the end of the nineties, revolutionnized treatment of inflammatory bowel diseases. Concomitantly, immunosuppressants (thiopurines, methotrexate) are used more widely and earlier in the disease course. Infliximab and adalimumab are very effective in more than two-thirds of patients, including those with fistula. This efficacy is long lasting in one-third of patients. Main side-effects of anti-TNF are opportunistic infections (intracellular bacteria) which should be prevented and diagnosed early. Anti-TNF are safe in the long-term, however, there is a particular concern regarding the risk of hepatosplenic T cell lymphomas in young men receiving bitherapy with thiopurine and anti-TNF. The old strategy of adapting the therapeutic response to severity of symptoms and disease activity has no impact on natural history of the disease and should be abandoned. Most authors now favour an aggressive therapeutic approach in selected patients, before they develop irreversible anatomic lesions. This new strategy may change natural history and will become safer with a better knowledge of side-effects of immunosuppressants and biologics and how to prevent them. Moreover development of new therapeutic agents may permit to avoid surgery in patients who do not respond to therapy.