Conduite de l'hémodialyse et complications - 01/01/98
Hélène Leray-Moragues : Praticien hospitalier
Jean-Yves Bosc : Médecin-attaché
Charles Mion : Professeur honoraire
Service de néphrologie, centre hospitalier régional universitaire (CHRU), hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5 France
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Résumé |
En dépit de leur complexité technique, l'extrême sécurité des méthodes d'épuration extrarénale (EER) en a finalement rendu banale l'utilisation clinique dans le domaine de la suppléance rénale.
La prescription de l'hémodialyse (HD) répond néanmoins à un besoin vital pour les urémiques : elle s'inscrit dans une perspective stratégique globale qui, visant à assurer la meilleure qualité de vie possible, prend en compte les besoins métaboliques et la comorbidité des patients, sans ignorer les contraintes résultant des possibilités techniques locales. De façon globale, l'établissement du programme thérapeutique repose sur deux éléments fondamentaux : le temps total de traitement (9 à 15 heures par semaine) et le nombre de séances hebdomadaires (trois habituellement). De façon plus spécifique, il comporte des variantes techniques (selon les phénomènes d'échanges impliqués, la perméabilité et les performances des dialyseurs, les débits et les conditions d'utilisation) qui impriment sa spécificité au traitement (HD à haut flux, hémodiafiltration [HDF], hémofiltration [HF]).
L'optimisation du programme thérapeutique doit permettre d'offrir au patient dialysé le meilleur rapport efficacité/tolérance. L'administration d'une « dose de dialyse » optimale, fondée sur la clairance fractionnelle (Kt/V) urée comme indice objectif d'efficacité, est une condition nécessaire, mais non suffisante, pour affirmer le caractère adéquat du programme.
L'adéquation de la dialyse est un concept plus complexe, sous-entendant le fait que le programme de dialyse couvre l'ensemble des besoins métaboliques du patient et ne comporte pas d'effets secondaires à long terme. La complexité des perturbations métaboliques observées chez l'urémique est telle qu'elle rend impossible l'utilisation d'un marqueur unique pour son évaluation. L'utilisation d'une série d'objectifs ciblés et représentatifs des grandes fonctions est nécessaire à court et moyen terme pour en affirmer le caractère adéquat. De plus, la variabilité de l'état clinique d'un patient urémique nécessite une surveillance régulière de l'ensemble des critères dits d'efficacité. Ce contrôle périodique s'impose dans le cadre d'une « assurance qualité » nécessaire chez tout patient dialysé.
L'extrême efficacité et la grande fiabilité des méthodes de suppléance extrarénale ne doivent cependant pas en faire oublier les risques. La parfaite connaissance du système d'EER utilisé et sa monitorisation correcte sont des conditions indispensables pour en minimiser les risques.
Plan
- Anatomie des reins et de la voie excrétrice supérieure
- N. Henry, P. Sèbe
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