Résumé. - La toxicité urémique comporte de multiples désordres cliniques, biologiques et pharmacologiques, plus ou moins proportionnels à la réduction du débit de filtration glomérulaire. L'insuffisance rénale sévère, non traitée par dialyse, entraîne des anomalies du système nerveux central, cliniques et électroencéphalographiques et une neuropathie périphérique, accompagnée de signes de myopathie. L'hypertension est multifactorielle : les déchets azotés exercent des effets complexes sur les membranes cellulaires et sur le métabolisme de l'oxyde nitrique et de l'endothéline. L'urémie chronique est fréquemment accompagnée d'une cardiomyopathie dilatée, tandis que l'hyperhomocystéinémie contribue à une incidence élevée d'accidents vasculaires. L'anémie, constante, est en partie expliquée par une hémolyse accélérée procédant de la rétention de molécules toxiques, dont la méthylguanidine. Les toxines urémiques sont également responsables de désordres de la coagulation, de même que d'une altération de l'immunité cellulaire et humorale. Elles contribuent aussi aux désordres du métabolisme phosphocalcique et à l'ostéodystrophie rénale en diminuant la sensibilité et le nombre des récepteurs parathyroïdiens du calcitriol et en inhibant la synthèse rénale de 1-α hydroxylase. La toxicité urémique explique également un grand nombre de désordres endocriniens, parmi lesquels l'intolérance au glucose. Enfin, l'urémie modifie profondément le métabolisme des médicaments, et en particulier leur liaison aux protéines sériques. L'identification des toxines urémiques est très difficile. L'urée est responsable d'une carbamylation de l'hémoglobine. Les déchets azotés altèrent la matrice extracellulaire et d'autres protéines tissulaires avec formation de résidus glyqués. En fait, l'urée n'est qu'un index de rétention de nombreuses autres molécules azotées toxiques de faible ou moyen poids moléculaire, comprenant des guanidines et de l'arginine, de l'indole et de l'indoxyle, de l'acide hippurique et orthohydroxyhippurique et probablement également la parathormone (PTH). De nombreux produits du métabolisme bactérien intestinal contribuent également à la toxicité urémique, et en particulier les méthylamines, l'acide 5-dihydroxy-indole acétique et le sulfate d'indoxyle. Le traitement de la toxicité urémique est essentiellement basé sur la dialyse. Actuellement on évalue la qualité de l'épuration par hémodialyse ou dialyse péritonéale en fonction de formules mathématiques fondées sur la soustraction de l'urée. Des travaux récents suscitent l'espoir que des sorbants administrés par voie orale pourraient diminuer les symptômes urémiques en entravant l'absorption de toxines azotées dans le tube digestif.

Plan

Bienvenue sur EM-consulte, la référence des professionnels de santé.
L’accès au texte intégral de cet article nécessite un abonnement.