Le protocole standard d’immunosuppression après transplantation hépatique (TH) repose sur l’association anticalcineurine (ACN) (tacrolimus ou ciclosporine micro-émulsion)/mycophénolate/corticoïdes. Les corticoïdes sont habituellement interrompus entre 6 et 12 mois après TH, sauf chez les patients transplantés pour maladie auto-immune.

ACN et mycophénolate doivent faire l’objet d’un suivi thérapeutique, utilisant un dosage sanguin résiduel (tacrolimus), à 2heures (ciclosporine micro-émulsion) ou une aire sous courbe simplifiée (mycophénolate).

Le traitement du rejet de première ligne fait appel à l’augmentation des doses de tacrolimus (ou à la conversion à ce médicament chez les patients sous ciclosporine), et des « bolus » de corticoïdes (500 à 1000mg de méthylprednisolone, une à trois fois) sont utilisés en « deuxième ligne », en cas de rejet « réfractaire ».

Les anticorps antirécepteurs de l’interleukine 2 (basiliximab) ou anti-lymphocytaires (thymoglobuline) permettent de réduire l’incidence du rejet aigu, de réduire rapidement les corticoïdes, et d’introduire les ACN de façon retardée (utile en cas d’insuffisance rénale).

Les inhibiteurs de mTOR (sirolimus, évérolimus) ont des effets secondaires (hyperlipidémie, thrombopénie, manifestations pulmonaires, cutanées et articulaires) différents de ceux des ACN. L’absence d’effets rénaux ou vasculaires est intéressante chez les patients insuffisants rénaux, et l’effet antiprolifératif peut être mis à profit chez ceux transplantés pour cancer.

L’objectif actuel de l’immunosuppression est de réduire les effets indésirables (insuffisance rénale, complications métaboliques, cancers et infections, en particulier, qui réduisent la survie des patients et des greffons), et, dans le futur, de favoriser l’instauration d’une tolérance, permettant, dans l’idéal, d’interrompre le traitement immunosuppresseur prophylactique. De nouveaux agents chimiques, capables d’agir sur des voies nouvelles et plus spécifiques, sont en phase II/III.

The standard immunosuppression protocol after liver transplantation (LT) is based on an anticalcineurin (ACN) (tacrolimus or cyclosporine microemulsion) combined with mycophenolate and corticosteroids. Corticosteroids are usually stopped between 6 and 12 months after LT, except for patients whose transplantations were necessitated by autoimmune disease.

ACN and mycophenolate must be monitored to verify the dose, with a residual blood assay (for tacrolimus), at 2hours (for cyclosporine microemulsion), or by a simplified area under the curve (for mycophenolate).

The first-line treatment for rejection calls for increasing the dosage of tacrolimus (or switching to tacrolimus for patients treated with cyclosporine). Second-line treatment for refractory rejection is corticosteroid bolus (500-1000mg of methylprednisolone, one to three times).

Antibodies blocking the interleukin 2 receptors (basiliximab) or lymphocytes (thymoglobulin) make it possible to reduce the incidence of rejection, decrease corticosteroid doses rapidly and introduce ACN later on (useful in cases of kidney failure).

The mTOR inhibitors (sirolimus and everolimus) have different side effects (hyperlipidemia, thrombocytopenia, and pulmonary, cutaneous, and articular events) than ACNs. The absence of any renal or vascular effect is interesting for patients with kidney failure, and the antiproliferative effect can be useful for patients transplanted because of cancer.

The current objective of immunosuppression is to reduce the adverse effects (kidney failure, metabolic complications, cancer and infections, in particular, which reduce the survival of patients and grafts), and in the future, to promote the establishment of tolerance that ideally will allow the patient to stop prophylactic immunosuppressant treatment. New chemical agents, capable of acting on new and more specific pathways, are in phase II/III testing.