Les luxations du coude sont les plus fréquentes après les luxations d’épaule. Dans une grande majorité des cas, ce traumatisme est uniquement articulaire et d’un bon pronostic, la proximité anatomique des structures neurovasculaires pourrait être responsable de lésions associées qui en fait se révèlent très rares. La prise en charge de ces traumatismes est discutée. Le but de cette étude était d’analyser rétrospectivement les résultats de neuf cas de luxations du coude compliquées de lésion de l’artère brachiale et de proposer, à la lumière d’une analyse critique de cette série continue, une attitude pratique cohérente.

De 1999 à 2004, 357 luxations du coude ont été traitées par l’équipe de traumatologie de l’hôpital Purpan et 340 par celle de l’hôpital de Rangueil ; ces deux services universitaires toulousains ont mis en commun leur série et parmi elles, les sept luxations qui s’accompagnaient d’une rupture artérielle humérale responsable d’une ischémie. Au centre hospitalier régional du Mans entre 2001 et 2006, 138 luxations du coude ont été traitées dont sont issues les deux cas avec rupture de l’artère brachiale. Dans ces différents sites d’accueil d’urgences, les luxations du coude ont été prises en charge en ambulatoire dans la grande majorité des cas sur la base d’une réduction orthopédique sous brève anesthésie générale, avec évaluation de la stabilité puis immobilisation par attelle plâtrée. En cas d’ischémie, la réparation artérielle était assurée en collaboration avec une équipe de chirurgiens vasculaires. Cette attitude thérapeutique similaire et la révision des patients selon des critères identiques justifient la mise en commun de ces neuf observations. Il s’agissait exclusivement d’hommes d’âge moyen 37,3ans (de 18 à 58ans), victimes d’un accident sportif deux fois, d’une chute trois fois et de quatre accidents de la voie publique. Deux d’entre eux présentaient d’autres atteintes traumatiques. Les luxations étaient ouvertes six fois. De direction postérieure sept fois et postérolatérale deux fois, intéressant les deux os antibrachiaux de manière symétrique. Dans trois cas, l’ischémie était complète avec l’abolition des pouls radial et ulnaire et main dévascularisée. Dans les six autres cas, le tableau clinique était subaigu : le pouls radial était aboli, y compris après réduction, mais la main restait vascularisée. Une artériographie a été réalisée dans cinq cas après réduction du déplacement confirmant l’interruption de l’axe huméral en moyenne 5 à 6cm au-dessus de l’interligne du coude et retrouvant une intense collatéralité responsable d’une opacification des artères antibrachiales au tiers proximal. Une atteinte nerveuse du nerf médian et/ou ulnaire était suspectée cliniquement chez six patients en ischémie partielle principalement sur l’hypoesthésie pulpaire des doigts correspondants. Après réduction, le coude restait stable cinq fois. L’immobilisation a été confiée à une attelle plâtrée. Dans les trois autres cas, la récidive spontanée de la luxation ou la présence d’une laxité frontale a imposé la pose première d’un fixateur externe ou d’un embrochage en croix. Un pontage brachio-antibrachial a été réalisé dans huit cas par interposition d’un greffon veineux inversé aux dépens de la veine grande saphène six fois ou de la basilique homolatérale deux fois ; une suture termino-terminale a été réalisée dans un seul cas. La revascularisation a été assurée entre quatre et 19heures après le traumatisme, soit en moyenne 10,5heures. La veine humérale n’a pas été réparée. Aucun geste de réparation ligamentaire n’a été effectué. Des aponévrotomies antibrachiales ont été réalisées deux fois. L’immobilisation a été de deux mois. Les gestes complémentaires chirurgicaux ont été effectués chez quatre patients : greffe cutanée de la zone d’ouverture traumatique du coude et de l’aponévrotomies pour trois, greffe du nerf médian.

Tous les patients ont été revus avec un recul minimum de deux ans et moyen de 4,3ans. Selon le score de la Mayo Clinic, les résultats étaient considérés comme excellent dans trois cas, bons dans quatre cas et mauvais dans deux cas. Aucun patient ne se plaignait d’une instabilité du coude. La flexion active moyenne était de 125° (extrêmes 110° à 130°) ; tous les patients sauf un avaient une flexion active supérieure à 110°. Les amplitudes de prono-supination étaient conservées chez tous les patients. Lorsque la luxation était fermée, l’extension et la flexion active moyenne étaient respectivement –12,5 et 126° et le score totalisait 90 points ; lorsque la luxation était ouverte, ces valeurs moyennes étaient de –41 et 125° et le score de 74 points. Le pouls radial était perçu de manière symétrique au côté non traumatisé chez huit patients. Chez un patient, le pouls radial n’était pas perçu ; l’écho-doppler montrait une thrombose du pontage. Il s’agissait du plus mauvais résultat, caractérisé par une importante raideur avec un arc de mobilité de 40°. La réparation vasculaire avait été effectuée avec un pontage veineux inversé à partir de la veine basilique homolatérale. Les radiographies montraient un coude centré dans tous les cas et des ossifications hétérotopiques dans trois cas. Aucune lésion dégénérative n’était observée au plus long recul.

La fréquence de l’atteinte vasculaire associée à une luxation reste difficile à établir car la littérature ne rapporte que des séries courtes de cas cliniques sporadiques. La prévalence de cette association se situe entre 0,3 et 1,7 % dans les sites hospitaliers d’où est issu ce collectif. Le risque de lésion vasculaire est probablement lié à l’importance du déplacement et secondaire à l’intensité du traumatisme ; un tel contexte représente un argument d’alerte diagnostique en faveur d’une atteinte vasculaire associée. Une ischémie partielle a été retrouvée dans cette série six fois sur neuf, comme souvent souligné dans la littérature. La rupture de l’axe artériel brachial pose des problèmes diagnostiques variables : parfois incontestables cliniquement avec abolition du pouls radial et pâleur de la main, ou moins évidents même après réduction de la luxation. L’évaluation de la vascularisation artérielle est systématique et obligatoire devant tout traumatisme ostéo-articulaire. L’artériographie après réduction de la luxation s’impose en urgence, au moindre doute clinique éventuellement remplacé par écho-doppler moins invasif ou un angioscannner. Les atteintes concomitantes du nerf médian et/ou ulnaire sont fréquentes vue leur proximité de l’axe vasculaire. En cas d’ischémie de plusieurs heures, le diagnostic est difficile car le syndrome paralytique fait partie du tableau de l’interruption vasculaire complète. La réparation vasculaire ne se conçoit que sur un coude réduit et le restant dans sa position de fonction. Le geste de réparation vasculaire est lié aux constatations lésionnelles artérielles : suture directe en cas de section nette et intégrité totale des parois sus- et sous-jacentes ou le plus souvent pontage inversé au moyen de la veine grande saphène. De nombreux auteurs ont insisté sur l’existence de lésions intimales s’étendant à distance de la rupture. Une recoupe en zone saine est ainsi nécessaire afin d’éviter le risque de thrombose secondaire. Le geste vasculaire se faisant en flexion, il faut « prévoir » la future tension sur le tronc artériel réparé lors de l’extension du coude. Il est logique de prélever un greffon à distance du site lésionnel car le réseau veineux brachial est le siège de lésions traumatiques en règle non réparées d’où la nécessité de préserver le réseau brachio-antibrachial superficiel. La veine grande saphène est à ce titre une solution idéale : la longueur n’est pas limitée, le calibre est choisi en fonction de celui de l’axe brachial artériel et son prélèvement fait de manière concomitante aux gestes du traumatologue. Les aponévrotomies de décharge sont nécessaires en présence d’un syndrome de loge, de traumatismes tissulaires et veineux sévères, et pour certains après une ischémie supérieure à quatre heures. La prise en charge du traumatisme articulaire en dehors de l’urgence de la réduction de la luxation reste discutée dans la littérature, en particulier le mode d’immobilisation et la nécessité d’une réparation ligamentaire. La stabilité du coude après réduction a été l’élément déterminant de la prise en charge orthopédique et n’a pas été différente de celles des luxations simples en dehors de la durée d’immobilisation articulaire. Ce denier point est une probable explication à la fréquence et l’importance de ces flexums séquellaires constatés dans cette série, critère qui péjore nettement la plupart des résultats.