Savoir quand explorer la vascularisation systémique pulmonaire (VSP).

Savoir comment le faire.

Savoir où chercher les images de cette VSP.

Savoir distinguer une VSP normale d’une VSP pathologique.

Savoir intégrer les images observées dans le contexte pour en tirer une conduite thérapeutique.

La VSP physiologique est représentée pas les artères bronchiques (AB), normalement de petite taille et non visible au niveau des hiles.

Leur capacité d’adaptation à l’ischémie pulmonaire est énorme et rapide, avec hypertrophie et apparition de shunts systémo-pulmonaires dans de nombreux cas ; elles sont alors visibles au niveau des hiles.

Le shunt est rarement visible.

En pathologie, d’autres artères systémiques, fonction du type et de la localisation de la pathologie, peuvent s’hypertrophier.

L’embolisation de cette VSP est, en urgence, le traitement de choix des hémoptysies graves ou menaçantes ; un transfert des coupes natives en cas de transfert du patient est capital.

Indication : Toute hémoptysie menaçante (> 50ml) conduit à explorer la vascularisation systémique pulmonaire (VSP), en urgence(> 200ml ; intolérance).

Technique : angioscanner volumique (base du cou au tronc cœliaque), au temps aortique. Lecture dynamique en MIP (3mm), en fenêtre médiastinale élargie (50-200/500UH), après avoir exploré le parenchyme (étiologie ; localisation du saignement). Tout transfert du patient imposant l’envoi d’un CD des images natives.

Résultat : On cherche les artères bronchiques (AB) en position normale (paroi antérieure et latérale droite de l’AoT descendante, de son origine au plan inférieur à la bronche souche gauche). Elles sont de petit calibre et non visibles ou non décelables jusqu’aux hiles. A l’état pathologique, elles s’hypertrophient (= 1,5mm) et sont visibles au minimum jusqu’aux hiles. Tout vaisseau pathologique dans le médiastin est suivi jusqu’à son origine, décelant des AB de naissance atypique (arc aortique, AoT basse) ou ectopique (TSA, artères thoraciques internes (ATI)). Une VSP non bronchique, ne passant pas par les hiles, est recherchée en zone pathologique : TSA, ATI, artères intercostales, du ligament triangulaire, diaphragmatiques…

Intégration : Les constatations seront rapprochées du contexte pour décider d’une artério-embolisation, notamment, tout contexte de nécrose fera éliminer une atteinte artérielle pulmonaire.