Les erreurs liées au chlorure de potassium (KCl) injectable ont été à l’origine de décès rapportés depuis de nombreuses années. Suite à une injection intraveineuse accidentelle de KCl sans conséquence clinique pour la patiente, nous avons analysé les facteurs contributifs, mis en place un plan d’action pour prévenir ce risque, et enfin évalué son impact. Parmi les causes d’erreur, nous avons identifié celles liées à la tâche exécutée, au médicament, à l’équipe, aux conditions de travail, à l’organisation et enfin au contexte institutionnel. Le plan de réduction du risque a associé un retrait des ampoules de KCl, possible dans 52 % des armoires des unités de soins, une réorganisation du stockage pour les autres. Les contrôles des armoires effectués ensuite ont révélé que ces mesures étaient insuffisantes et que le risque persistait, dû à la présence d’ampoules de KCl dans les tiroirs affectés à d’autres solutés. Une enquête auprès du personnel médical et infirmier a montré que 61,2 % des médecins pensaient que le risque existait dans le service où ils exerçaient et 68 % des infirmiers se considéraient comme exposés à la possibilité de commettre cette erreur. Le circuit du médicament de notre établissement, comme celui de nombreux autres, n’est actuellement pas sécurisé. Les hôpitaux ne sont pas organisés de manière adéquate pour empêcher la survenue de ce type d’erreur. La comparaison avec les organisations étrangères de dispensation du médicament laisse penser que l’amélioration et la professionnalisation du circuit du médicament seront des atouts dans la prévention des risques d’erreur.

Errors linked to injectable potassium chloride (KCl) have been the cause of deaths which have occurred for many years. Following an accidental direct intravenous injection of KCl of no clinical consequence for the patient, we have analyzed the contributive factors, established an action plan to prevent this risk and finally assessed its impact. Among the causes leading to medication errors, we have identified those linked to the handling of the drugs by nurses, the team, the work conditions, the organization, the institutional context and finally to the drug itself. The risk reduction procedure involved a withdrawal of injectable KCI ampoules from wards, possible in 52% of the care units, a reorganization of storage for the others. The subsequent monitoring of floorstocks revealed that these measures were insufficient and that the risks prevailed due to the presence of KCI ampoules in drawers assigned to other ionic solutions. A study carried out among the medical and nursing personnel revealed that 61.2% of the doctors thought that the risk existed in their ward and 68% of the nurses considered themselves to be exposed to the risk of a medication error. The drug supply chain of our institution, as in numerous others, is not safe. Hospitals are not yet organized adequately to prevent the occurrence of such an error. The comparison with foreign organizations of drug dispensation allows us to think that the improvement and professionalization of the drug supply chain will both be assets in the prevention of such medication errors.