Transsphenoidal surgery is currently the first-line treatment of acromegaly. Remission is observed in 80–90% of microadenomas, 50–60% of noninvasive macroadenomas, and less than 20% of invasive macroadenomas. Predictive factors include age, maximal size of the adenoma, cavernous sinus invasion, initial hormone levels and neurosurgeon’s experience. Complications are rare, with about 5% definitive diabetes insipidus, and 10% of new anterior pituitary hormone deficits. Somatostatin agonist pretreatment can be proposed, as it decreases tumor volume in about 25% of cases and might reduce the rate of immediate postsurgical complications; however, there is no obvious difference in surgical remission rate whether patients are pretreated or not. Debulking surgery can also be proposed in very large macroadenomas incompletely controlled by somatostatin agonists, or resistant to medical treatment, as it was shown to facilitate somatostatin agonist efficacy in more than 50% of cases.

Le traitement de première intention de l’acromégalie est actuellement la chirurgie par voie transsphénoïdale. Celle-ci peut être effectuée dans deux objectifs : à visée curative ou pour faciliter l’action des somatostatinergiques en diminuant le volume tumoral. Dans le premier cas, à visée curative, la chirurgie transsphénoïdale permet la rémission dans 80 à 90 % des microadénomes, 50 à 60 % des macroadénomes non invasifs et moins de 20 % des macroadénomes invasifs. Les principaux facteurs prédictifs sont essentiellement le diamètre de l’adénome et le degré d’invasion et également l’expérience du neurochirurgien, les taux hormonaux initiaux et l’âge au diagnostic. Les complications sont peu fréquentes, avec environ 5 % de diabète insipide définitif et 10 % de patients présentant au moins un nouveau déficit hypophysaire après la chirurgie. Un prétraitement par somatostatinergiques peut également être proposé ; il diminue le volume tumoral dans 25 % des cas et pourrait diminuer le risque de complications postopératoires ; cependant, les taux de rémission des patients prétraités sont significativement différents dans certaines études et non dans d’autres. Il n’y a donc pas encore de certitude concernant ce sujet, les études idéales permettant d’affirmer l’amélioration du taux de guérison ou de la récuser manquent à ce jour. Dans le second cas, la chirurgie peut être proposée même si les chances de rémission sont faibles : c’est la chirurgie de réduction tumorale (debulking), en cas de volumineux macroadénome incomplètement contrôlé par somatostatinergiques ou résistant au traitement médical. La chirurgie conduit alors à un plus grand taux de normalisation de GH et IGF-1 grâce au fait que le debulking a permis de réduire les taux hormonaux initiaux.